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Una Nueva Lesión Miocárdica Post-TAVR Identificada mediante RMC se asocia a una Menor LVEF

By Yael L. Maxwell

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La aparición de una nueva lesión miocárdica isquémica, presumiblemente de origen embólico, suele ser frecuente tras una intervención de sustitución de válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), y se asocia a un descenso de la función ventricular izqda. (VI), según un estudio que se publicará en el número del próximo 29 de julio de 2014 del Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Helge Mӧllmann, del Centro Cardíaco Kerckhoff (Bad Nauheim, Alemania), analizaron a 61 pacientes con estenosis aórtica severa de quienes se obtuvieron imágenes mediante una resonancia magnética cardíaca (RMC) (Sonata; Siemens Medical Solutions; Erlangen, Alemania) unos 3 días antes y 6 días después de someterse a una intervención TAVR. Todos fueron tratados entre enero de 2011 y septiembre de 2013. Las enzimas cardíacas se calcularon a nivel basal y 1, 2 y 3 días después de someterse a la citada intervención mediante la prueba Elecsys Analyzer 2010 hs-cTnT (Roche Diagnostics; Mannheim, Alemania).

La TAVR se realizó mediante abordaje transfemoral en 18 pacientes implantados con la válvula Sapien XT (Edwards Lifesciences; Irvine, California) y en 17 tratados con CoreValve (Medtronic; Minneapolis, MN). Veintiséis pacientes fueron, también intervenidos mediante abordaje transapical con el dispositivo Sapien XT.

Antes de someterse a la TAVR, 42 pacientes (68.8%) debutaron con una mejoría tardía miocárdica de tipo isquémico con una masa media de 10.9 g o el 7.4% de la masa VI total. Entre estos, el 21.4% no presentaban EAC (enfermedad arterial coronaria) y el 66.7% no tenían antecedentes de IM.

Once pacientes (18%) desarrollaron una nueva lesión miocárdica que afectó una media de 3.7 g de la masa VI, principalmente en las regiones endocárdica o intramual y 4 pacientes (36.4%) presentaban lesiones intramurales con un borde endocárdico viable. No se detectaron nuevos infartos. Los pacientes con y sin nueva mejoría tardía presentaban características basales similares, a excepción de una mayor deterioro renal de carácter severo en aquellos pacientes con nuevas lesiones.

Los pacientes con una nueva mejoría miocárdica tardía experimentaron un descenso en la LVEF (fracción de eyección ventricular izqda.) de 55.5 ± 14.1% antes de la intervención TAVR a 45.3 ± 14.9% después de someterse a dicha intervención (P = .001). No obstante, no se observó diferencia alguna en pacientes sin la citada mejoría miocárdica tardía (53.9 ± 17.3% frente a 54.6 ± 16.3%; P = sin valor estadístico).

Biomarcadores Altos en Todas Partes

La concentración basal de troponina T de alta sensibilidad fue de 24.9 ng/L y se situó por encima del 99º percentil (14 ng/L) en ¾ partes de los casos. Todos los pacientes experimentaron un aumento de su biomarcador por encima del 99º percentil tras someterse a la TAVR, experimentando un aumento 15 veces mayor en 61 pacientes (55.7%), incluido el 92.3% de aquellos tratados mediante abordaje transapical y el 28.5% de aquellos sometidos a abordaje transfemoral (P < .001). La concentración de CK-MB fue de 11 U/L, a nivel basal, aumentando hasta un valor máximo de 21 U/L tras la intervención, experimentando un aumento 5 veces mayor en el 26.2% de los pacientes.

Ni los valores basales ni los valores post-TAVR de ningún biomarcador fueron distintos entre aquellos pacientes que experimentaron, o no, nuevas mejorías tardías. No obstante, en un análisis de subgrupo de los pacientes sometidos a abordaje transfemoral, aquellos que experimentaron nuevas mejorías tardías tenían concentraciones máximas más altas de troponina T de alta sensibilidad así como concentraciones máximas más altas de troponina T de alta sensibilidad que aquellos sin dichas mejorías (242.9 frente a 141.2 ng/l; P = .03). Se observó una tendencia similar en el subgrupo de pacientes sometidos a abordaje transapical. Los niveles de CK-MB fueron similares entre una y otra cohorte en ambos subgrupos de pacientes.

La Lesión Miocárdica es Frecuente

Los hallazgos sugieren que “la nueva mejoría de tipo isquémico detectada mediante RMC suele ocurrir en muchos” pacientes TAVR, según el Dr. Mӧllmann y sus colegas. “El pequeño tamaño, la ubicación subendocárdica o intramural así como la distribución multifocal de las lesiones son hallazgos que sugieren un origen embólico. Además, la prevalencia de tales lesiones…avala un posible origen embólico y, al mismo tiempo, hace que otras posibles causas, tales como una hipoperfusión global o regional, sean bastante poco probables,” aseguran.

Además, los resultados avalan el uso de RMC como “método complementario” de detectar lesiones isquémicos en futuros estudios, observan los autores.

Las consistentes subidas del biomarcador observadas en todos los pacientes indican que la lesión miocárdica “suele sobrevenir en diferentes grados,” aseguran. No obstante, el manejo de la lesión miocárdica post-TAVR, que se debe a “múltiples mecanismos subyacentes,” ha de ser distinto del manejo de la lesión miocárdica post-PCI, lo cual “en buena parte, puede atribuirse a cuadros de embolización distal,” aseguran los autores.

“No cabe duda de que unos biomarcadores cardíacos elevados indican presencia de lesión miocárdica, si bien su atribución explícita a una causa definitiva es más difícil,” añaden.

Posible Nexo entre Daños y Resultados secundarios, ambos, a Intervenciones TAVR

Aunque limitados por una población pequeña de un único centro, el Dr. Mӧllmann y sus colegas aseguran que el estudio revela que “los criterios según el VARC II (Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas) basados en un biomarcador no logran discriminar lo suficiente a pacientes con IM, sobre todo en casos con abordajes transapicales,” explican, añadiendo que los criterios revisados demuestran que el 59% de los pacientes presentaban lesión miocárdica perioperatoria cuando la RMC mostró “evidencias” en, solo, el 18%.

Aún con las limitaciones propias del estudio, los Dres. Javier Sanz y George Dangas, ambos del Centro Médico del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), felicitaron a los investigadores en un editorial que acompaña al estudio.

“Lo que es más sorprendente es que la inmensa mayoría de estos pacientes presentan daños miocárdicos, en evolución, de bajo grado (según las mejorías tardías y/o los biomarcadores), sugestivo de que tal lesión es crónica y se asocia, directamente, a la patofisiología de la estenosis aórtica severa, incluso antes de someterlos a cualquier intervención,” aseguran.

Además, los autores del editorial señalan que “con independencia del desarrollo de mejoría tardía, la subida enzimática fue mucho más alta en el grupo sometido a abordaje transapical. Si aceptamos la importancia pronóstica del daño miocárdico, entonces la TAVR transfemoral debería de reservarse, estrictamente, a aquellos pacientes con no pueden someterse a una TAVR transarterial.”

Pero “lo más intrigante,” aseguran es la “discrepancia observada entre los marcadores en suero y los marcadores en imágenes en lo que al daño miocárdico se refiere.” El hallazgo de que la mayoría de pacientes mostraron daños pre-TAVR y de que todos presentaban mayores biomarcadores cardíacos aunque desarrollaron, comparativamente, menos lesiones según la RMC “no es trivial ya que la LVEF descendió, exclusivamente, en el grupo que experimentó nuevas mejorías tardías, un hallazgo que puede ser representativo del nexo existente entre daño miocárdico secundario a la intervención TAVR y peores resultados.”

Nota: El Dr. Dangas es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 

Fuentes:

 

1. Kim W-K, Rolf A, Liebetrau C, et al. Detection of myocardial injury by CMR after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2014;64:349-357.

2. Sanz J, Dangas G. Myocardial damage after TAVR assessed with CMR: a new piece in a puzzle [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:358-360.

Declaraciones

 

  • Los Dres. Mӧllmann, Sanz y Dangas no declararon conflicto de interés alguno.

 

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