Una Prueba de Reactividad Coronaria Resulta Prometedora en Pacientes con Arterias No Obstruidas

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La prueba de provocación con acetilcolina intracoronaria es un método seguro de valorar la función vasomotora coronaria. Una evaluación de la prueba en pacientes caucásicos, publicada en Internet el pasado 26 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation, confirmó que suelen sobrevenir espasmos epicárdicos y microvasculares y que estos primeros suelen ser de naturaleza difusa y estar localizados en los segmentos coronarios distales.

Los espasmos coronarios suelen ser más prevalentes entre asiáticos y caucásicos y suelen estar en retroceso en los países occidentales.

Investigadores dirigidos por el Dr. Peter Ong, de Robert-Bosch-Krankenhaus (Stuttgart, Alemania), inscribieron a 921 pacientes consecutivos (39.3% varones; edad 62 ± 12 años) sometidos a una angiografía diagnóstica por sospecha de isquemia miocárdica, entre septiembre de 2007 y junio de 2010, y que resultaron tener arterias coronarias no obstruidas.  La prueba con acetilcolina se realizó inmediatamente después de la angiografía.

Identificados los Predictores de Respuesta

Entre los 847 pacientes (92%) en quienes la prueba se realizó con éxito, el 33.4% refirió espasmos epicárdicos (reducción del diámetro > 75% con cambios anginosos e isquémicos en el ECG) y el 24.2% espasmos microvasculares (cambios anginosos e isquémicos en el ECG sin espasmos epicárdicos). La prueba dio negativa en el 13.8% de los pacientes y fue no concluyente en otro 28.6%.

En líneas generales, los pacientes que daban positivo a la prueba con acetilcolina eran más mayores, solían ser mujeres, solían debutar con dolor torácico por esfuerzo y no solían ser fumadores, comparado con los pacientes que daban negativo. Además, solían tener antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y mostraban una respuesta patológica a las pruebas de estrés no invasivas. Comparados con los pacientes con espasmos microvasculares, aquellos pacientes con espasmos epicárdicos solían ser varones, fumadores y más propensos a tener antecedentes de enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva. También solían debutar con dolor torácico en reposo y síndrome coronario agudo (SCA).

El análisis multivariable reveló que el sexo femenino, los antecedentes de EAC y el debut con cuadros anginosos por esfuerzo o mixtos fueron predictores independientes de una respuesta patológica a la acetilcolina (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes: Prueba Patológica frente a Normal con Acetilcolina

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

 

Además, el género masculino, una mayor edad, el tabaquismo, los antecedentes de EAC, la angina en reposo, una menor LVEF (fracción de eyección ventricular izda.) y el debut con SCA se identificaron como predictores independientes de espasmos epicárdicos frente a microvasculares.

Los espasmos coronarios epicárdicos se observaron en 378 vasos (n = 282 pacientes) y fueron, con frecuencia, de naturaleza distal y difusa (40%; P < 0.01). Solo el 3.2% de los pacientes presentó espasmos epicárdicos proximales y focales.

No hubo ninguna complicación fatal ni seria no fatal, si bien 9 pacientes (1%) sufrieron complicaciones menores, incluidos cuadros de taquicardia ventricular no sostenida, fibrilación auricular (FA) paroxística rápida en ayunas, bradicardia sintomática y espasmos inducidos por catéter.

Opción Segura para Investigar Síntomas de Origen Desconocido

La prueba con acetilcolina “es un método seguro para valorar la función vasomotora coronaria cuando se realiza con un protocolo adecuado,” aseguran el Dr. Ong y sus colegas. “Debido a su naturaleza invasiva, ha habido mucho escepticismo en torno a la prueba de provocación intracoronaria en lo que a los espasmos coronarios se refiere por las posibles complicaciones secundarias a dicha prueba. Resulta interesante que no es el hecho de que la angiografía coronaria se requiera para realizar la prueba lo que preocupa sino el miedo a desencadenar espasmos irreversibles que puedan provocar arritmias y muerte debido a la propia prueba provocativa.”

Los índices de complicaciones observados son comparables a los de otros estudios, aseguran los autores. “Por eso, hay evidencias convincentes de que la prueba con acetilcolina, que utiliza un abordaje escalonado con un aumento de la dosis, tal y como aseguró nuestro estudio, es una intervención segura que puede realizarse, habitualmente, en el laboratorio de cateterización,” explican. “Hemos de poner estos índices de complicaciones en contexto con los actuales índices de complicaciones que tiene la angiografía coronaria diagnóstica, similares a los descritos para la prueba con acetilcolina.”

La prueba con acetilcolina “no solo tranquiliza al paciente al descubrir la causa que está provocando sus síntomas sino que también posibilita que el médico instaure el tratamiento médico adecuado (como, por ejemplo, bloqueadores del canal de calcio y nitratos) para reducir la morbilidad y mortalidad,” aseguran. La mayoría de los costes sanitarios en pacientes con arterias coronarias no obstruidas se debe a cuadros anginosos recurrentes o en curso, explican los autores.

“Este estudio también debería de animar a los intervencionistas para que incorporen esta prueba con acetilcolina a su arsenal terapéutico cuando busquen las causas funcionales de un cuadro anginoso en pacientes con arterias coronarias no obstruidas,” sugieren el Dr. Ong y sus colegas. “En pacientes que debutan con síntomas distintos de angina pectoris (como, por ejemplo, cuadros de síncope o insuficiencia cardíaca), la prueba con acetilcolina puede, también, ser útil ya que estas patologías también podrían ser secundarias a cuadros de espasmos coronarios.”

Valor Solo para una Pequeña Población de Pacientes

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Scott Kinlay, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos de Boston (West Roxbury, MA), explica que si tenemos en cuenta la compleja historia de la prueba provocativa, “no ha de sorprendernos que los autores del estudio hallaran patrones de naturaleza focal y difusa de vasoconstricción a la acetilcolina.” Las altas concentraciones de acetilcolina del protocolo del estudio, el menor grado de constricción requerido para definir los espasmos y una población de pacientes que incluyó enfermedad coronaria aguda o avanzada provocó una prevalencia alta de los cuadros de espasmos, asegura.

“No se refirió presencia de estenosis coronarias de carácter modesto,” explica el Dr. Kinlay, “si bien en su anterior estudio casi la mitad de los pacientes presentaba estenosis en un  20-49%.”

En cualquier caso, el estudio “nos recuerda la importancia que tiene la disfunción vasomotora como desencadenante de la isquemia miocárdica,” observa. Aunque los riesgos de la intervención son pocos, son, potencialmente, más altos en aquellos pacientes que presentan cuadros de enfermedad de tronco coronario izquierdo, enfermedad multivaso, disfunción ventricular izquierda severa o insuficiencia cardíaca incipiente. En estos pacientes, la liberación de acetilcolina dentro del tronco coronario izdo. podría ser catastrófica si precipitara una vasoconstricción multivaso de carácter severo.”

Yendo más allá, “la necesidad de tener que realizar una prueba provocativa rutinaria no está clara y probablemente no opere un cambio en la práctica clínica en la mayoría de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC),” concluye el editorial. La prueba con acetilcolina probablemente sea valiosa en un pequeño grupo de pacientes con “enfermedad no obstructiva y síntomas recalcitrantes o muerte súbita cardíaca inexplicable…la prueba de la función vasomotora debería de realizarse con precaución en pacientes de mayor riesgo de sufrir episodios adversos y los operadores deberían de contar con equipos intervencionistas y habilidades que les permitan tratar los vasoespasmos severos con vasodilatadores intracoronarios y la enfermedad obstructiva con intervenciones coronarias percutáneas (PCI).”

Detalles del Estudio

Se realizó una infusión, manual, de dosis incrementales de 2 μg, 20 μg, 100 μg y 200 μg de acetilcolina durante unos 3 minutos dentro de la arteria coronaria izda. vía catéter angiográfico. En aquellos pacientes que se mantuvieron asintomáticos y no revelaron cambio diagnóstico alguno en el segmento ST durante la infusión en la citada arteria coronaria izda. se llevó a cabo una infusión adicional de 80 μg of acetilcolina en la arteria coronaria dcha.

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Fuentes:

1. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive Caucasian patients with unobstructed coronary arteries. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Kinlay S. Coronary artery spasm as a cause of angina [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Ong no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Kinlay dijo haber recibido una subvención para su investigación de Investigación Científico-Clínica de Veteranos y Development Awards.

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