Una Prueba No Invasiva asocia el Volumen de Fluido Pre-Angiografía a Futuros Daños Renales
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Un método no invasivo para medir el estado de fluidos de los pacientes antes de la realización de una angiografía coronaria ha resultado ser capaz de predecir el desarrollo de la lesión renal aguda (LRA) inducida por contraste, según un estudio publicado en Internet el pasado 12 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Todavía está por ver, no obstante, si esta herramienta puede, o no, utilizarse para particularizar estrategias de hidratación a medida.
El Dr. Mauro Maioli, del Hospital New Prato (Prato, Italia), y sus colegas realizaron un análisis de vectores de impedancia bioeléctrica (VIBE) para valorar el volumen de fluido preoperatorio en 900 pacientes consecutivos con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable.
La prueba VIBE, que la realizan a pie de cama las enfermeras, suele usarse para monitorizar el volumen total de fluidos de pacientes a diálisis o que padecen insuficiencia cardíaca. Según los autores del estudio, se corresponde con el volumen intravascular efectivo.
Un Volumen Bajo de Fluidos Triplica el Riesgo
La LRA inducida por contraste (definida como; un aumento de los niveles de creatinina en suero ≥ 0.5 mg/dL sobre los valores basales a los 3 días) sobrevino en un índice del 6.0%. Los pacientes con esta complicaciones solían ser más mayores o mujeres y presentar comorbilidades tales como diabetes, hipertensión, anemia e insuficiencia cardíaca congestiva avanzada. Estos pacientes presentaban niveles basales más altos de cretainina en suero y un peor aclaramiento de creatinina.
Según la prueba VIBE, el cociente resistencia/altura (R/H) fue más alto y el vector impedancia/altura (Z/H) más largo en aquellos pacientes que terminaron desarrollando LRA. Ambos parámetros indican un volumen de fluidos más bajo (tabla 1).
Tabla 1. Parámetros VIBE Preoperatorios
Ohm, m |
LRA |
Sin LRA |
Valor P |
Cociente R/H Varones |
303 ± 59 |
279 ± 45 |
0.009 |
Vector Z/H Varones |
307 ± 59 |
281 ± 45 |
0.005 |
Separados en cuartiles de cociente R/H, los pacientes con mayor depleción de fluidos tenían un riesgo 3 veces mayor de desarrollar LRA inducida por contraste que aquellos pacientes con un mayor volumen de agua corporal total (cociente de probabilidades-CP 2.9; IC del 95% 1.1-5.5; P = 0.002).
El análisis ROC identificó el cociente R/H óptimo para predecir los daños renales: 380 Ohm/m para las mujeres y 315 Ohm/m para los hombres. El cociente R/H, como variable continua o categórica, predijo, independientemente, el desarrollo de LRA inducida por contraste y mejoró “moderadamente” la capacidad de definir el riesgo cuando se incorporó a la escala de riesgo Merhan, aseguran los investigadores.
Demasiado Pronto para un Uso Clínico
A pesar del estrecho vínculo observado entre el estado basal del volumen de fluidos y el subsiguiente daño renal, el Dr. Maioli y sus colegas advierten que antes de que la prueba “pueda recomendarse para un uso habitual, necesitamos realizar más estudios que nos ayuden a establecer de manera más precisa el valor de la monitorización guiada por VIBE en la prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste (LRA-IC).”
Dos fuentes externas consultadas por TCTMD estuvieron totalmente de acuerdo.
El Dr. Somjot S. Brar, de Kaiser Permanente (Los Angeles, California), dijo en comunicación mantenida por e-mail que la “incorporación de una valoración no invasiva del estado del volumen de fluidos podría ser un nuevo adyuvante en la predicción del riesgo de LRA-IC.”
Todavía está por ver, no obstante, si esta herramienta se suma al valor predictivo ya establecido de las características clínicas, comentó. “Estos datos son esperanzadores y sugieren que tal beneficio podría existir, si bien la magnitud del beneficio incremental está menos clara y deberá delimitarse, sin sombra de duda, antes de que tales indicadores puedan utilizarse de manera habitual,” aseguró el Dr. Brar.
El Dr. Richard Solomon, de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que el estudio viene a confirmar la relación, conocida, que existe entre el estado del volumen de fluidos y el daño renal. “Todavía queda mucho trabajo por hacer antes de saber cómo utilizar esta prueba que, potencialmente, podría mitigar los efectos adversos secundarios a los agentes de contraste,” subrayó.
Una Alternativa a las Pruebas Invasivas
“En pacientes sometidos a intervenciones cardíacas invasivas,” dijo el Dr. Brar, “las mediciones precisas del estado del volumen intravascular pueden obternerse, fácilmente, a partir de las presiones intracardíacas en el momento de la intervención. Esta información puede utilizarse para guiar, de manera segura, una expansión más agresiva del volumen intravascular.” Semejante concepto se explora en el ensayo POSEIDON, del que fue investigador principal.
No obstante, “tener un indicador indirecto no invasivo para la medición intracardíaca invasiva, en particular, para pacientes expuestos a agentes de contraste para otras intervenciones habituales tales como las imágenes por TC podría ser un beneficio importante,” sugirió el Dr. Brar, que añadió que la seguridad y superioridad de tal abordaje solo puede confirmarse a través de ensayos controlados aleatorizados.
Según el Dr. Solomon, el análisis VIBE “es bastante fácil de hacer y, además, no es una prueba invasiva, aunque sí muy variable. Si sometemos al mismo paciente a varias pruebas a lo largo de los días, obtendremos diferentes resultados.
“Hemos de tener mucho cuidado a la hora de tumbar a los pacientes para someterles a la prueba,” concluyó. “En el estudio, citan las recomendaciones habituales con respecto a separar pies y brazos. Cuestiones como ésta son importantísimas y han de tenerse muy en cuenta. Cuando la prueba se realice en el mundo real, la sensibilidad podría ser menor.”
Detalles del Estudio
Todos los pacientes recibieron el medio de contraste iodixanol durante la angiografía. Además, recibieron hidratación IV estándar (0.9% cloruro de sodio a 1 mL/kg/h durante 12 horas antes y después; el índice se redujo a la mitad para aquellos con una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) < 40% o una clase III-IV según NYHA) y N-aceticisteína (600 mg 2 veces/día el día antes y después de ser sometidos a la angiografía).
Fuente:
Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Pre-procedural bioimpedance vectorial analysis of fluid status and prediction of contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Maoli, Brar y Solomon no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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