Una Revisión de JAMA Aborda las Complejidades del Tratamiento Médico tras una PCI
Las complejidades del tratamiento médico que se instaura tras una intervención coronaria percutánea (PCI) con implantación de stent son tan importantes para los médicos de medicina general como para los cardiólogos intervencionistas, según una revision de manejo médico post-PCI publicada en el número del 10 de julio de 2013 en el Journal of the American Medical Association.
La terapia antiplaquetaria doble (DAPT) con aspirina acompañados de un inhibidor del P2Y12 son la piedra de toque de este manejo, advierten el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Centro Médico del suroeste de la Universidad de Texas (Dallas, TX) y sus colegas. El estudio resume las actuales directrices y literatura médica publicada hasta el momento sobre la duración ideal que ha de tener la DAPT, el papel que han de jugar los nuevos antiplaquetarios y consideraciones especiales tales como fármacos concomitantes y tratamientos individualizados.
El Dr. Brilakis dijo a TCTMD que el propósito de este estudio es describir el “actual estado de este campo” no ofrecer nuevos datos.
“Lo cual es representativo de cómo ejercemos la práctica médica hoy en día, o de cómo la ejercen la mayoría de los médicos,” dijo en entrevista telefónica. “Obviamente los intervencionistas ya están familiarizados. Esta revisión a dirigida, sobre todo, a aquellos que no son intervencionistas ni cardiólogos…ya que son muchos los facultativos que atienden a pacientes que llevan stents y que luego se someten a cirugía o presentan otras patologías, y hay cierta confusión al respecto sobre lo que ocurre, sobre cuánto ha de durar la terapia antiplaquetaria y cómo ha de instaurarse ésta.”
La DAPT suele Instaurarse durante 12 Meses
Entre el consejo más habitual se recomienda que el inhibidor del P2Y12, normalmente el clopidogrel, se administre durante 12 meses tras la PCI salvo contraindicación por riesgo hemorrágico alto. En aquellos pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA), sobre todo, tanto el prasugrel como el ticagrelor son capaces de reducir los episodios isquémicos si bien se asocian a más episodios hemorrágicos. La aspirina, por otro lado, en una dosis ideal de 75 a 100 mg diarios, debe de administrarse ininterrumpidamente, asegura el estudio
No obstante, los autores también ponen de manifiesto que la duración ideal de la DAPT es una diana en movimiento. Los stents liberadores de zotarolimus y everolimus, aprobados en Europa, deben ir acompañados de 1 a 3 meses de DAPT, respectivamente. “La disponibilidad de stents completamente bioresorbibles o stents de polímero bioresorbible podrían reducir la duración de la DAPT,” aseguran. “Una cuidada selección de pacientes acompañada de asesoramiento sobre la importancia de la DAPT pueden, también, minimizar los riesgos que acarrea la interrupción prematura de la DAPT.”
Otras consideraciones especiales puestas de manifiesto en la revisión incluyen la necesidad de realizar cirugías no cardíacas, que el Dr. Brilakis y sus colegas recomiendan que deberían retrasarse hasta 12 meses después de la implantación del stent, siempre y cuando esto sea posible. En lo que fármacos concomitantes se refiere, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) deberían de administrarse cuando los pacientes que están a tratamiento DAPT corren un riesgo alto de hemorragias gastrointestinales, advierten, añadiendo que como preocupa que las interacciones existentes entre el omeprazol y el metabolismo del clopidogrel pudiesen influir en los resultados, es preferible utilizar otros IBP.
El tratamiento médico en aquellos pacientes que precisan anticoagulación oral es otra cuestión “que confunde mucho a la gente,” observó el Dr. Brilakis
El estudio aleatorizado WOEST, presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Munich (Alemania) en 2012, el pasado otoño y después publicado en The Lancet, “es un ensayo único no muy grande pero que es lo mejor que tenemos por el momento,” dijo. Sus resultados sugieren que a estos pacientes les podría ir mejor suprimiendo la aspirina y pasando a tomar, solo, clopidogrel y anticoagulación oral.
La revisión también aborda la controversia que rodea al uso de pruebas genéticas y funcionales para individualizar el tratamiento DAPT. “Dada la importante variabilidad interindividual existente en el grado de inhibición alcanzado con el clopidogrel, instaurar terapias antiplaquetarias a la carta atendiendo a la actividad plaquetaria funcional es, en teoría, una estrategia muy sugerente,” advierten los médicos, citando la advertencia `de riesgo extremo´ de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) que sugiere que la prueba genetica del citocromo 2C19 podría resultar útil. La prueba funcional, añaden, no ha conseguido mejorar los resultados clínicos en 2 extensos ensayos clínicos.
La Formación de los Médicos es un Objetivo que Merece la Pena
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que los conocimientos, o la ausencia de estos, sobre el tratamiento médico post-PCI entre los no intervencionistas preocupa “y mucho”, sobre todo, teniendo en cuenta que menos del 25% de los pacientes de EE.UU. acuden a un cardiologo con regularidad. Revisiones como la puesta de manifiesto aquí serían de ayuda, coincidió, aunque advirtió que “ya se han hecho muchos esfuerzos por intentar formar, sobre todo, a médicos de atención primaria y cardiólogos. Esta no es la primera vez.”
No obstante lo que es especialmente útil aquí, añadió el Dr. Brener es que dicha revision resume las directrices que se siguen en Europa y EE.UU.
El Dr. Eric R. Bates, del Centro Médico de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), dijo, en comunicación mantenida por e-mail, que el estudio es “una buena revisión de la literatura cardiovascular existente para la medicina interna que imita las recomendaciones de las directrices sin ofrecer información controvertida alguna.”
Otra forma de “minimizar el riesgo hemorrágico que solemos olvidar es evitar el uso de FAINE” cuando se está a tratamiento con múltiples fármacos antiplaquetarios, añadió.
Según el Dr. Brener, el único asunto que la revisión no ha atendido en profundidad es el cada vez mayor cuerpo de evidencias que avala duraciones cortas de este tipo de tratamientos. “El índice de trombosis del stent con los nuevos stents es sumamente bajo y esto lo va a cambiar todo. Porque, en última instancia, si las directrices cambian y terminan recomednando 3 meses de DAPT, significará que hemos conseguido reducir drásticamente la no adherencia, aunque estadísticamente esto no suponga un gran cambio,” comentó.
En cualquier caso, subrayó el Dr. Brener, la trombosis del stent es un “problema serio en el que hay que poner especial atención…así que no creo que las directrices cambien a este respecto el año próximo.”
Fuente:
Brilakis ES, Patel VG, Banerjee S. Medical management after coronary stent implantation: A review. JAMA. 2013;310:189-198.
Declaraciones:
- El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como consultor/conferenciante de Bridgepoint Medical/Boston Scientific, Janssen, Sanofi-Aventis, St. Jude Medical y Terumo; financiación para su investigación de Guerbet y haber dado su opinión experta a Thompson Coe. Su esposa es empleada de Medtronic.
- El Dr. Bates dijo ser miembro de las juntas asesoras de AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis y Daiichi-Sankyo/Eli Lilly.
- El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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