Una Serie de Casos Muestra la Curva de Aprendizaje de las Controvertidas Angioplastias en el Tratamiento de la EM
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La seguridad de la angioplastia con balón para corregir anomalías venosas detectadas en pacientes con esclerosis múltiple (EM) aumenta con la experiencia del operador, lo cual acarrea un índice total bajo de episodios adversos a los 30 días. El estudio, publicado en Internet el pasado 14 de agosto de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery, es una de las series individuales más grandes jamás publicadas sobre el tratamiento endovascular de la EM.
Investigadores dirigidos por el Dr. Tommaso Lupattelli, de Gruppo Villa Maria (Roma, Italia), sometieron a 1.202 pacientes consecutivos a una intervención de angioplastia yugular mediante abordaje femoral para tratar un cuadro de insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (IVCC), entre septiembre de 2010 y octubre de 2012. Los pacientes recibieron tratamiento ambulatorio en 2 centros italianos.
La ‘teoría IVCC’ sobre la EM plantea la hipótesis de que la IVCC, que se diagnostica mediante sonografía Doppler según criterios específicos, podría dar lugar a cierta inflamación perivenosa, una firma histopatológica de la EM. El propósito del tratamiento endovascular es abrir las venas yugulares internas estrechadas. Todos los pacientes del estudio cumplieron, al menos, 2 de los criterios preespecificados para la IVCC y eran, además, sintomáticos para la EM.
Aunque Segura y Viable, la Curva de Aprendizaje Existe
En total, se realizaron 1.219 intervenciones. Se sometió a la mayoría de pacientes a una flebografía seguida de recanalización endovascular solo con angioplastia (98.9%). La angioplastia acompañada de la implantación de un stent se llevó a cabo en 14 pacientes (0.2%) debido a la respuesta poco satisfactoria de, solo, la angioplastia. Todos los stents fueron stents de metal desnudo (SMD) autoexpandibles, aunque no se colocó ninguno en las venas yugulares internas. Solo 1 de los pacientes a quienes se implantó un stent precisó múltiples stents (2 superpuestos). La intervención fue primaria en el 86.5% y precisó de una nueva intervención el 13.5% de los casos.
La mayoría de los pacientes (98.2%) fueron dados de alta 4 horas después de la intervención, si bien 19 pacientes fueron dados de alta al día siguiente y 3 los días 2, 3 y 7.
El éxito de la intervención fue de casi el 99.2%. La ocurrencia de complicaciones graves a los 30 días, el punto final primario, fue, por lo general, baja (0.6%), sin episodios de muerte, ACV ni complicaciones secundarias al medio de contraste. Cuando los investigadores dividieron la intervención en 2 grupos, los primeros 400 casos y los abordados, después, los episodios adversos solo sobrevinieron en el primer grupo (tabla 1).
Tabla 1. Complicaciones Graves a los 30 Días
|
Casos 0-400 |
Casos 401-1.219 |
Trombosis Venosa Posoperatoria |
0.2% |
0 |
Hemorragia Inguinal Grave que Precisó Cirugía |
0.1% |
0 |
Rotura del Vaso que precisó Transfusión Sanguínea |
0.1% |
0 |
Apertura Quirúrgica de la Vena Femoral Común para retirar Fragmentos del Balón |
0.2% |
0 |
A los 30 días, el índice total de complicaciones menores fue del 2.5%. A diferencia de las complicaciones graves, estas se observaron tanto durante los casos iniciales como durante los casos tardíos. Los episodios incluyeron reacciones menores al agente de contraste, arritmias cardíacas transitorias, hemorragias en el punto de punción o hematomas.
El índice de éxito técnico estuvo en torno al 90.4%, con presencia de estenosis persistente > 50% en, al menos, 1 vena yugular interna en el 6.8% de los pacientes según confirmó la flebografía. Un Nuevo Doppler reveló un índice de IVCC, definido como persistencia o recurrencia de, al menos, 2 criterios Zamboni tras la angioplastia, del 11.8% a los 6 meses y del 19.1% al cabo de 1 año.
Según los autores del estudio, los hallazgos confirman “que el índice de episodios adversos tras la angioplastia por catéter es, razonablemente. bajo con episodios adversos graves de bajo riesgo. No obstante, una adecuada curva de aprendizaje parece reducir, todavía más, el índice de complicaciones.”
Oportunidad Perdida
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Adnan H. Siddiqui, de la Universidad de Buffalo (Buffalo, NY), expresó su decepción y frustración con los autores del estudio por no incluir ningún dato sobre cómo les fue a los pacientes durante el tratamiento.
“Al principio me sorprendió, enormemente, que tuvieran más de 1.000 pacientes sobre los que facilitaban información,” dijo el Dr. Siddiqui. “Pero, luego, te das cuenta de que no hay datos de la Escala del Estado de Discapacidad Ampliada de Kurtzke (EDSS), no hay nada que te diga qué pasó con la esclerosis múltiple de los pacientes. Y aún disponiendo de datos EDSS, a nivel preoperatorio, ¿por qué no los recopilaron tras la intervención?”
Añadió que el estudio “hace un flaco favor” a investigadores y pacientes con EM que creen que la teoría IVCC. El Dr. Siddiqui y sus colegas publicaron, recientemente, datos del ensayo aleatorizado PREMiSe (Terapia Endovascular Aleatorizada Prospectiva contra la Esclerosis Múltiple) (Karmon Y, et al. J Vasc Surg. 2013; publicado en Internet previo edición impresa), que empleó angioplastias venosas en 30 pacientes víctimas de recaídas de su EM.
“He investigado por mi cuenta y creo que hay algo de cierto en la IVCC pero no creo que sea una simple cuestión de realizar angioplastias en las venas,” concluyó el Dr. Siddiqui. “Todavía no sabemos lo suficiente…e intentos como éste restan credibilidad a la posibilidad de una investigación científica real sobre el papel que juegan las venas, el flujo venoso y el flujo de salida en pacientes con EM así como otros posibles trastornos degenerativos. Se observan anomalías en estos pacientes que podrían deberse a su enfermedad de base, aunque esto, todavía, no los sabemos con certeza.”
Detalles del Estudio
Poco más de la mitad (54.5%) de los pacientes eran mujeres, siendo la edad media, 35 años. De media, los pacientes habían sido diagnosticados de EM desde hacía 11.3 años: el 48.6% de EM remitente recidivante (EMRR), el 35.9% de la forma progresiva secundaria de la enfermedad, el 9.3% de la forma progresiva primaria de la enfermedad y el 6.2% de enfermedad de origen desconocido.
Fuente:
Lupattelli T, Bellagamba G, Righi E, et al. Feasibility and safety of endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Vasc Surg. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Lupattelli no declaró conflicto de interés alguno.
- El Dr. Siddiqui dijo ser investigador principal del ensayo PREMiSe, que está esponsorizado por ev3. Kaleida Health y Volcano.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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