Underuse of Echocardiography, Particularly in AMI, Linked to More In-hospital Deaths

A pesar de que cada vez se utilizan más ecocardiografías en EE.UU., lo cual, por cierto, preocupa por su posible abuso, las cifras de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS) sugiere que las ecocardiografías en realidad se infrautilizan en varios marcos recomendados por las directrices, incluidos los IAM. Además, el uso de las ecocardiografías para patologías específicas de alto riesgo se asoció a una mortalidad mucho menor, según el Dr. Alexander Papolos, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), y sus colegas.

Los hallazgos implican que incluso un mayor uso de las ecocardiografías podría ayudar a mejorar la supervivencia tras una hospitalización por diferentes patologías cardiovasculares críticas.

Hablando con TCTMD, el autor principal, el Dr. Partho Sengupta, también del Monte Sinaí, Mount Sinai, reconoció que le “sorprendieron” al principio los resultados ya que durante los últimos años buena parte del interés sobre las ecocardiografías se ha centrado en que cada vez se realizan muchas más y, en consecuencia, existe un riesgo de posible uso inapropiado.

Uso de las Ecocardiografías en 5 Patologías Cardíacas Críticas

Para su análisis, que se publicará el próximo 9 de febrero en el Journal of the American College of Cardiology, Papolos et al identificaron 5 diagnósticos cardiovasculares para los cuales la ecocardiografía es la técnica más recomendada: infartos agudos de miocardio (IAM), arritmias, ACV agudos, insuficiencia cardíaca congestiva y sepsis. Utilizando la base de datos de la NIS, representativa del 20% de los hospitales comunitarios de EE.UU., los investigadores analizaron el uso de ecocardiografías en pacientes hospitalizados por sufrir alguna de estas patologías entre 2001 y 2011 vinculándolo a la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas.

Durante esta década, el uso de ecocardiografías aumentó, de forma estable, en un 3% anual para un total de casi 7.7 millones de ecocardiografías realizadas, que se llevaron a cabo en el 22% de los ingresos hospitalarios por cuadros de enfermedad valvular y en el 12% por cuadros de ACV, pero solo en el 6% por cuadros de IAM y EAC (enfermedad arterial coronaria). No sorprende que las cateterizaciones coronarias se utilizara en una proporción mucho mayor de pacientes IAM y EAC, en torno al 64% y 62%, respectivamente.

Analizando específicamente el año 2010, el uso de ecocardiografías se asoció a una mortalidad intrahospitalaria mucho meno para todas las cinco patologías descritas. Cabe destacar que estas patologías supusieron un total de 3.7 millones de hospitalizaciones, aunque las ecocardiografías se realizaron solo en el 8% de los casos a pesar de los criterios de uso apropiado que avalaban el uso de ecocardiografías en estas patologías.

Mortalidad Hospitalaria en 2010 según Diagnóstico de los Pacientes: Con vs. Sin Uso de Ecocardiografía

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Sorprendidos por las cifras, Papolos et al decidieron repetir el análisis en su propio centro. Descubrieron que el uso de ecocardiografías había aumentado en su hospital en una proporción anual del 4.75% entre 2003 y 2014. Además, el 25% de todos los pacientes víctimas de IAM fueron dados de alta sin ser sometidos a una ecocardiografía y el 17% sin ser sometidos a ningún tipo de imagen cardíaca. La mortalidad fue “marginalmente” más alta entre aquellos pacientes que no se sometieron a una ecocardiografía, aunque esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico.

Las Quejas de Uso Excesivo ‘Nunca Han Podido Sustanciarse’

En un editorial acompañante, los Dres. Christine Jellis y Brian Griffin, ambos de Cleveland Clinic (Ohio) detallan la expansión de múltiples técnicas de ecocardiografía, sobre todo de la ecocardiografía transtorácica y de máquinas cada vez más portátiles durante la última década.

“El relativamente bajo coste, ausencia de radiación y capacidad de realizar estos estudios a pie de cama ha puesto a las ecocardiografías en una posición ventajosa con respecto a otras técnicas como pueden ser las TC cardíacas, las IRM y la medicina nuclear,” observan. Dado el rápido auge de la ecocardiografía, “ha habido una percepción de que esta técnica se utiliza en exceso y se emplea de forma inapropiada en muchos casos,” aseguran Jellis y Griffin que advierten que “estas quejas nunca han podido sustanciarse.”

Por el contrario, los nuevos datos que tenemos, aunque retrospectivos y observacionales, “deberían de servir a modo de llamada de atención” para los médicos, asegura Sengupta, sobre todo para los intervencionistas que podrían optar por no someter a sus pacientes víctimas de IAM agudos a una ecocardiograma post-PCI (intervención coronaria percutánea), siempre y cuando se realice una ecocardiografía durante el seguimiento.

El problema con esta estrategia, añadió Sengupta, es que el remodelado VI debido a una fracción de eyección baja tras sufrir un IM sobreviene muy pronto. “Si realizas la ecocardiografía y ves que el paciente presenta disfunción VI, hay que instaurar un inhibidor de la ECA o un ARB, y esto es muy importante durante un proceso de remodelado,” dijo “Sin embargo, si no sabemos cuál es la fracción de eyección, quizá optemos por no administrar estos fármacos inmediatamente y ahí es donde empieza el problema.”

Sengupta reconoció que el estudio no termina de identificar, de forma concluyente, el mecanismo que vincula el uso de ecocardiografías con la mortalidad. Quizá el rendimiento de una ecocardiografía avalada por las directrices durante la hospitalización índice sea un marcador para unos mejores cuidados, a nivel general, que a su vez acarrea una mejor supervivencia para el paciente.

No obstante, su corazonada es que la mortalidad intrahospitalaria, en la mayoría de los casos, es la causa de que el paciente fue hospitalizado en primera instancia. “Supongamos que éste fuera el caso,” añadió. “Esa morbilidad, ese proceso, la función VI, una arritmia o cualquier otro problema catastrófico, si hubiese sido sometido a una ecocardiografía y hubiésemos podido ver la anomalía estructural o funcional, esto debería de haber servido para cambiar el manejo que hacemos de este paciente. Esto ya se ha visto con anterioridad: cuando realizamos una ecocardiografía, influimos en los cuidados que está recibiendo el paciente.”

Tanto los autores como los editorialistas abogan por la realización de ensayos aleatorizados que sustancien los hallazgos de estos datos observacionales aunque están de acuerdo con que los hallazgos apuntan a cierta infrautilización. “Este estudio nos recuerda que la infrautilización de tecnologías seguras y eficaces tales como las ecocardiografías puede tener, también, un enorme impacto económico,” concluyen los editorialistas. “Las estrategias, en asistencia sanitaria, que pudiesen limitar su uso deberían de ser objeto de ensayos clínicos que arrojen luz con datos actuales.”

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Fuentes:
1. Papolos A, Narula J, Bavishi C, et al. U.S. hospital use of echocardiography: insights from the Nationwide Inpatient Sample. J Am Coll Cardiol. 2016;67:502-511.
2. Jellis CL, Griffin BP. Are we doing too many inpatient echocardiograms? The answer from Big Data may surprise you [editorial]! J Am Coll Cardiol. 2016;67:512-514.

Declaraciones:

• Sengupta dijo ser asesor de Saffron Technology Hearts Labs y consultor de Edwards Lifesciences.
• Ni Jellis ni Griffin declararon conflicto de interés alguno.

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