Uso el Alza de Catéteres en Arterias Pulmonares para el Manejo de la Insuficiencia Cardíaca Aguda

La cateterización de la arteria pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca es, inesperadamente, cada vez más frecuente, en ausencia una explicación que aclare esta tendencia, tal y como revela un nuevo estudio.

Unas ¾ partes de los casos en los que se utilizó monitorización invasiva, de hecho, acarrearon pacientes sin cuadros de shock cardiogénico o sin necesidad de ventilación mecánica, aseguran el Dr. Gregg Fonarow, de la Facultad de Medicina Ronald Reagan en UCLA (Los Angeles, CA), y sus colegas.

Esto sucede a pesar del hecho de que las directrices más recientes sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca desaconsejan el uso rutinario de la monitorización hemodinámica invasiva con un catéter en la arteria pulmonar en el marco agudo de pacientes normotensos que responden a los diuréticos y a los vasodilatadores debido a una falta de beneficio.

“Estos hallazgos sugieren una oportunidad de mejora de la calidad en lo que al manejo de los pacientes se refiere y un descenso del gasto de atención sanitaria en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda,” dijo Fonarow a TCTMD en comunicación mantenida por email. “Algunas estrategias para la mejora incluyen una mayor formación de los médicos sobre las actuales recomendaciones de las directrices ACC/AHA que desaconsejan el uso de catéteres en las arterias pulmonares en pacientes con insuficiencia cardíaca sin shock cardiogénico ni insuficiencia respiratoria.”

Añadió que “deberíamos de tener en cuenta la incorporación de herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas en el tratamiento diario de pacientes con insuficiencia cardíaca para ayudar a los médicos con un guiado a tiempo real sobre la conveniencia, o no, de realizar monitorizaciones invasivas.”

En el estudio, publicado en Internet como una carta de investigación de JAMA Internal Medicine esta semana, los investigadores analizaron datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de 2.492.284 pacientes adultos hospitalizados con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca entre 2001 y 2012, lo cual se traduce en, aproximadamente, 11.9 millones de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en EE.UU. durante este período de tiempo.

En líneas generales, la cateterización de la arteria pulmonar se utilizó en solo el 0.6% de las hospitalizaciones. La mayoría de estos casos (74%) fueron pacientes sin shock cardiogénico o que no tenían necesidad alguna de ventilación mecánica. Entre los sometidos a dicha monitorización, se observaron descensos en la media de edad y en los índices de IAM, parada cardíaca, uso de ventilación mecánica y aumentos en los índices de shock cardiogénico y EAC (enfermedad arterial coronaria) con el paso del tiempo.

El índice de uso de catéteres en la arteria pulmonar (por cada 1.000 hospitalizaciones) descendió, inicialmente, de 7.9 en 2001 a 4.9 en 2007 antes de volver a subir hasta 7.9 en 2012. Se observaron patrones similares en los subgrupos de pacientes con shock cardiogénico (de 190 a 86 a 121) así como en aquellos sin shock cardiogénico ni necesidad de ventilación mecánica (de 5.6 a 4.2 a 6.5). En cambio el uso del catéter fue a menos, de forma estable, durante el período del estudio, en pacientes con necesidad de ventilación mecánica pero no de shock (de 50 a 10).

Discordancia Con las Directrices

La recomendación que desaconseja el uso rutinario de cateterización en la arteria pulmonar en el marco de la insuficiencia cardíaca aguda se produjo después de la publicación, con fecha 2005, del ensayo ESCAPE, que reveló que la monitorización no influye en el número de días que el paciente permanece vivo y fuera del hospital durante los primeros 6 meses (punto final primario), en la mortalidad así como tampoco en el número de días hospitalizados si la comparamos con, solo, la valoración clínica.

“En el período que lleva hasta la realización del ensayo ESCAPE, hubo una serie de estudios observacionales que sugirieron el uso de catéteres en la arteria pulmonar en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca asociada, potencialmente, a una mayor mortalidad como resultado de un mayor uso de agentes inotrópicos,” advirtió Fonarow. “Este creciente número de evidencias ha contribuido al descenso observado durante este período.”

Dijo que le “sorprendió bastante” ver un aumento en el uso de catéteres en la arteria pulmonar en el período que sucede a la publicación de los resultados del ensayo, añadiendo que el porqué no termina de quedar claro. En su estudio, él y sus colegas aseguran que “el mayor uso de tratamientos contra la insuficiencia cardíaca avanzada, las evaluaciones hemodinámicas preparatorias y la mayor prevalencia de comorbilidades tales como la hipertensión pulmonar y la enfermedad renal crónica que podrían fomentar la valoración invasiva del estado del volumen” podría explicar este aumento.

“Este hallazgo pone de manifiesto la discordancia existente entre las recomendaciones de las directrices y la actual práctica clínica en el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda,” aseguran el Dr. Fonarow y sus colegas en su estudio.

Necesitamos investigar más para explorar hasta qué punto un uso inapropiado podría ser responsable del mayor uso de catéteres en la arteria pulmonar, aseguran.

“Estos hallazgos sugieren que, al menos, parte del uso de catéteres en la arteria pulmonar para el manejo de la insuficiencia cardíaca hospitalizada no es consistente con las evidencias de los ensayos clínicos actuales ni con las actuales directrices de ACC/AHA,” concluyó Fonarow. “No obstante, en algunos de los casos podría haber indicaciones para el uso de catéteres en la arteria pulmonar que no fueron reflejadas, del todo, en este estudio.”

Declaraciones:

•  Fonarow dijo haber recibido una subvención para su investigación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria y los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. y ser consultor de Amgen, Bayer, Gambro, Medtronic y Novartis.