El tratamiento de lesiones calcificadas con andamiajes bioabsorbibles (BRS) resulta viable y arroja éxito angiográfico idéntico al que puede alcanzarse con las lesiones no calcificadas, según un pequeño estudio publicado en Internet el pasado 31 de marzo de 2015, previo a su edición impresa en EuroIntervention. No obstante, se observó una cierta tendencia hacia más IM perioperatorios en pacientes con lesiones calcificadas.

“Los operadores deben de prestar especial atención a la meticulosa preparación de la lesión con dispositivos dedicados cuando sea necesario para lograr una aposición y expansión óptimas del stent,” recomiendan el Dr. Antonio Colombo, del Hospital San Rafael (Milán, Italia) y sus colegas.

Los investigadores evaluaron a 163 pacientes tratados con el AVB (andamiaje vascular bioabsorbible) liberador de everolimus Absorb v1.1 (Abbott Vascular) en 2 centros italianos entre mayo de 2012 y mayo de 2014. Los resultados quirúrgicos y clínicos se compararon entre el 38% que presentaba, al menos, una lesión calcificada (definida como un arco de calcio > 90° en la ecografía intravscular-IVUS o, al menos, calcificación moderada según la angiografía) y aquellos cuyas lesiones no presentaban calcificación.

Le media de edad (unos 64 años), la proporción de varones (del 90%) y la presentación clínica (un 84% cuadros de angina estable) fueron similares entre los grupos. Los pacientes con lesiones calcificadas tenían una mayor prevalencia de enfermedad renal crónica y una cierta tendencia hacia más diabetes que aquellos sin dichas lesiones. También tenían una mayor puntuación media en la escala SYNTAX (de 18.9 frente a 15.1; P = .017).

Además, los parámetros de la ACC (angiografía coronaria cuantitativa) fueron similares entre los distintos tipos de lesiones. La predilatación, los balones de puntuación y la aterectomía rotacional se utilizaron, todos ellos, con mayor frecuencia en las lesiones calcificadas. Los vasos calcificados también fueron más propensos a ser sometidos a imágenes IVUS (P < .001), lo cual facilitó el uso de balones más adecuadamente dimensionados para la postdilatación. Los tiempos quirúrgicos y de fluoroscopia fueron más largos en pacientes con lesiones calcificadas que en aquellos pacientes sin dichas lesiones (P = .015 y .021, respectivamente), así como las longitudes totales de los BRS (de 52.1 frente a 43.8 mm; P = .046). 

Aceptables Resultados Quirúrgicos

Tras la implantación, no se observó diferencia alguna entre las lesiones calcificadas y las no calcificadas en lo que a la ganancia aguda, la ganancia del área mínima de la luz or el éxito angiográfico se refiere (definido como un diámetro mínimo de estenosis < 20% según la ACC con un flujo TIMI grado 3 sin oclusión de rama lateral importante a nivel clínico, disecciones limitantes del flujo, embolización distal o evidencia angiográfica de trombos). No obstante, las lesiones calcificadas revelaron un menor éxito quirúrgico y una cierta tendencia hacia más IM perioperatorios (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Quirúrgicos con BRS

A cabo de un año, no se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en lo que a los índices estimados Kaplan-Meier de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (mortalidad por todas las causas, IM no operatorios y cualquier revascularización) o RLD (revascularización de la lesión diana) se refiere (tabla 2).

Tabla 2. Estimaciones Kaplan-Meier de los Resultados a 1 Año

Además, durante el seguimiento medio que se hizo de 14 meses de duración, el grupo no calcificado experimentó un fallecimiento, 3 IM postoperatrios y un caso de trombosis definitiva aguda del stent mientras el grupo calcificado no tuvo ningún fallecimiento, solo 1 IM postoperatorio y un caso de trombosis definitiva tardía del stent. Ninguna de estas diferencias fue relevante a nivel estadístico.

Los BRS Acarrean Ventajas

La reabsorción final del BRS permite injertar segmentos con un stent y facilita la reapertura de ramas laterales “enjauladas” así como la desaparición de salientes o partes que sobresalen en lesiones ostiales, aseguran los autores. Estos beneficios son, especialmente, importantes en pacientes con lesiones calcificadas que suelen presentar EAC (enfermedad arterial coronaria) extensiva y que precisan de la implantación de stents de segmentos largos.

Todavía está por ver si la reabsorción del andamiaje permite la restauración parcial del movimiento fisiológico del vaso y el remodelado expansivo en lesiones calcificadas no circunferenciales o en lesiones calcificadas circunferenciales tratadas mediante aterectomías o con balones de corte o puntuación, añaden.

“Tratar lesiones en vasos no complacientes aumenta las probabilidades de infra-expansión del stent y las dificultades en la liberación del dispositivo podrían hacer saltar el material polimérico comprometiendo la liberación local del fármaco,” observan el Dr. Colombo y sus colegas. Como la infra-expansión puede ser sutil, el uso de IVUS y ACC es clave en el tratamiento de estas lesiones, advierten.

Los BRS Plantean un Mayor Reto Técnico en su Liberación que los SLF

“La llegada de los BRS podría justificar una estrategia de descalcificación seguida de la implantación de BRS para arterias calcificadas con enfermedad difusa,” subrayan los investigadores. “No obstante, a diferencia de los stents liberadores de fármacos (SLF) de 2ª y 3ª generaciones, la liberación de BRS de 1ª generación en lesiones calcificadas puede ser un mayor reto debido al espesor del filamento de los dispositivos…Además, cuando se estiran más allá de los límites que permite su diseño y tras la bioabsorción parcial a medida que va pasando el tiempo, los BRS pueden llegar a perder su solidez radial y a ser más propenso a retrocesos agudos o tardíos.”

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Stephen G. Ellis, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), confirmó que las lesiones calcificadas suponen un mayor reto a nivel técnico. “A menos que estemos atentos a este respecto, sospecho que además de más IM perioperatorios, hay un debate en torno a qué nivel enzimático se traduce en un riesgo a largo plazo, habrá un mayor riesgo de trombosis aguda del andamiaje,” concluyó. “No obstante, son demasiado pocos los pacientes en quienes hay que saber si, al menos unos niveles moderados de calcio acarrearán perores resultados a largo plazo.”

Nota: El Dr. Colombo es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuente: 
Panoulas VF, Miyazaki T, Sato K, et al. Procedural outcomes of patients with calcified lesions treated with bioresorbable vascular scaffolds. EuroIntervention. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Colombo no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Ellis dijo ser consultor de Abbott Vascular y de otros muchos fabricantes de stents así como investigador coprincipal de los ensayos ABSORB III y IV.

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