Valorar la Calcificación de la Válvula Aórtica Podría Ayudar a Predecir la Fuga Paravalvular post-TAVR

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La presencia de calcificación valvular aumenta las probabilidades de, al menos, la regurgitación paravalvular de carácter leve tras una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), según un estudio publicado en el número de agosto de 2014 de JACC: Cardiovascular Interventions. Además, los autores sugieren que la asimetría del anillo y el tracto de salida del ventrículo izdo. (TSVI) podría predecir la necesidad de postdilatación mejor que la asimetría de las valvas.

Investigadores dirigidos por el Dr. Susheel K. Kodali, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), estudiaron a 150 pacientes (media de edad 83.3 años, el 54% mujeres) sometidos a TAVR con las válvulas Sapien o Sapien XT (Edwards Lifesciences; Irvine, California) en su centro, entre octubre de 2011 y julio de 2013.

El área de la válvula aórtica calculada fue de 0.66 ± 0.17 cm² y la velocidad máxima de 4.0 ± 0.7 m/s. La TAVR transfemoral fue la estrategia más frecuente (83%), siendo el 9% de los pacientes sometidos a intervenciones transaórticas y el 8% a intervenciones transapicales. Las postdilataciones se llevaron a cabo en el 25% de la cohorte.

Tanto la calcificación total valvular como la calcificación asimétrica de la valva, del anillo, del TSVI y de las regiones conjuntas anillo/TSVI se valoraron mediante TC (tomografía computerizada) multicorte.

Entre los 69 pacientes (46%) que presentaban regurgitación paravalvular al final de la intervención, el 6% presentaban cantidades moderadas (de 10 a 19 mm²), el 13% leves (de 5 a 9 mm²) y el 27% trazas (de 0 a 4 mm²). Ningún paciente presentaba regurgitación de carácter severo. Los pacientes con, al menos, regurgitación de carácter leve presentaban más calcificación en todas las regiones que aquellos sin fuga paravalvular o con menos fuga paravalvular. Asimismo, los pacientes postdilatados presentaban más calcificación en todas las regiones que aquellos que no lo fueron.

Además, se observó más asimetría en todas las regiones en pacientes postdilatados (P < .01 para todos) y, a excepción de la valva, en aquellos con, al menos, fugas de carácter leve (19%; tabla 1).

Tabla 1. Asimetría del Volumen de Calcio

La calcificación aórtica resultó predecir las fugas paravalvulares de carácter leve o superior en todas las regiones a excepción de la valva, en el análisis ROC (tabla 2).

Tabla 2. Análisis ROC: Calcificación Predictora de, al Menos, Fugas de Carácter Leve

Abreviaturas: NS: sin valor estadístico.

El análisis multivariable identificó calcificaciones en cada una de las 3 regiones como predictores independientes de fugas paravalvulares de carácter leve o superior y postdilataciones (P < .0001 para todos).

En entrevista telefónica con TCTMD, el coautor del estudio Dr. Omar K. Khalique, también del Centro Médico de la Universidad de Columbia, dijo que “seguimos sabiendo poco” de las fugas paravalvulares.

Aunque la calcificación de la valva no parecía ser tan importante como la calcificación de otras regiones aórticas del estudio, debería de estudiarse más en profundidad ya que “las valvas podrían influir, indirectamente, en la implantación final de la válvula en lo que a inhibir la posición óptima…que podría, también, acarrear fuga paravalvular de forma indirecta,” continuó.

El mensaje con el que hemos de quedarnos, dijo el Dr. Khalique, “es que, cuando tenemos un cuadro de calcificación significativa cabe esperar presencia de regurgitación paravalvular….esto no ha de detenernos a la hora de abordar el caso como debemos, en cualquier caso, es una buena forma de saber qué cabe esperar y qué hemos de programar.”

Una ‘Espada de Triple Filo’

El Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que es bien sabido que las calcificaciones severas del TSVI centradas en las valvas complican mucho más poder alcanzar el éxito en la realización de TAVR y lograr un sellado apropiado, si bien el presente estudio es el primero en cuantificar todo esto.

En cualquier caso, esta cuestión se está convirtiendo en una especie de “espada de triple filo,” dijo.

“Necesitamos la calcificación para poder anclar la válvula, si bien…en ausencia de calcificación, lograríamos, probablemente, un mejor sellado” y, por tanto, menos regurgitación paravalvular, explicó. En presencia de calcificaciones severas en el TSVI o en las valvas, la cirugía podría ser la mejor opción, continuó, “si bien muchos de estos pacientes no pueden ser verdaderamente intervenidos.”

La última cuestión que queda sin respuesta, dijo, es: “Dada la mejoría que, sabemos, podemos alcanzar con la TAVR en pacientes con calcificaciones severas, ¿el beneficio que se genera aliviando la estenosis merece el detrimento que supone presentar fuga paravalvular?”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Paolo Raggi, de la Universidad de Alberta (Edmonton, Canadá), dijo estar de acuerdo. “Una vez más, la conclusión más correcta es que una cuidada selección de los pacientes más aptos para ser sometidos a la intervención más apropiada es la mejor forma de proceder,” asegura. Aún así, el estudio no indica “cuánto es demasiado”, es decir, cuál es el umbral más allá del cual el riesgo de regurgitación paravalvular de carácter entre moderado y severo es demasiado alto como para intentar la intervención,” según el Dr. Raggi.

Yendo un paso más allá, dijo el Dr. Block, las mejoras del diseño que ya se están incorporando a las válvulas de última generación reducirán, drásticamente, el problema de las regurgitaciones paravalvulares.

Nota: Varios coautores de este estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

1. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. Quantity and location of aortic valve complex calcification predicts severity and location of paravalvular regurgitation and frequency of post-dilation after balloon-expandable transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Interv. 2014;7:885-894.
2. Raggi P. Paravalvular regurgitation and post-deployment balloon dilation after transcatheter aortic valve replacement: can we predict and prevent [editorial]? J Am Coll Cardiol Interv. 2014;7:895-897. 

Declaraciones:

• El Dr. Kodali dijo haber recibido honorarios como consultor de Edwards Lifesciences y Medtronic y ser miembro de las juntas asesoras de Paieon Medical, St. Jude Medical y Thubrikar Aortic Valve así como del comité de dirección de Claret Medical.
• Los Dres. Khalique y Raggi no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Block dijo tener participaciones accionariales en Direct Flow Medical.

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