News Daily News

Valorar los Síntomas Pre-Angiografía y una Toma de Decisiones Compartida son Claves para Mejorar la Conveniencia de las PCI

By Yael L. Maxwell

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold) )

Uno de cada 4 pacientes que son sometidos a una angiografía coronaria electiva, en EE.UU., es asintomático según un estudio publicado en Internet el pasado 25 de agosto de 2014, previo a su edición impresa en JAMA: Internal Medicine. Además, la proporción de tales pacientes varía, enormemente, entre uno y otro hospitales y está, directamente, asociada a las oportunidades de realizar una adecuada intervención coronaria percutánea (PCI).

“Las estrategias para mejorar la selección de pacientes para ser sometidos a angiografías coronarias antes de proceder al laboratorio de cateterización cardíaca podrían reducir, concurrentemente, el uso inconveniente de las PCI y las barreras para un uso apropiado de PCI ad hoc,” explican los autores.

Investigadores dirigidos por el Dr. Steven M. Bradley, del Sistema de Atención Sanitaria del Departamento de Veteranos del este de Colorado (Denver, CO), recopilaron datos de 1.225.562 pacientes sometidos a una angiografía coronaria diagnóstica electiva en 544 centros norteamericanos entre julio de 2009 y septiembre de 2013; de estos, 203.158 (16.6%) fueron, también, sometidos a una PCI. Todos los pacientes fueron inscritos en el registro CathPCI siendo 308.083 (el 25.1%) asintomáticos. La proporción media de pacientes sometidos a una angiografía que eran asintomáticos fue del 24.7%, si bien osciló entre el 1.0% y el 73.6%.

Los pacientes de hospitales con proporciones más altas de angiografías en pacientes asintomáticos solían ser varones, tener seguro privado, EAC (enfermedad arterial coronaria) obstructiva y no solían ser de raza blanca. Los pacientes sometidos a PCI en estos centros eran menos propensos a recibir, al menos, 2 fármacos antianginosos antes de la intervención si bien más propensos ser sometidos a pruebas de esfuerzo preoperatorias (P < .001 para todos). Los hospitales con proporciones más altas de paciente asintomáticos en la angiografía solían ser centros universitarios (P < .001) y llevar a cabo menos volúmenes de intervenciones.

Las angiografías realizadas en pacientes asintomáticos se asociaron, positivamente, a índices más altos de PCI inapropiadas (definidas según los criterios de uso apropiado de 2012), según cada hospital (P < .001). Se observó un patrón similar cuando los hospitales fueron estratificados en cuartiles atendiendo a la proporción media de pacientes asintomáticos, que osciló entre el 12.1% en el cuartil más bajo y el 43.2% en el más alto (tabla 1).

Tabla 1. Porcentaje Medio de Hospitales con Casosa de PCI Electivas ‘Apropiadas’

Cuartil de Pacientes Asintomáticos sometidos a Angiografía

1, Más Bajo

2

3

4, Más Alto

Inapropiadas

14.8%

20.2%

24.0%

29.4%

Inciertas

45.1%

44.2%

40.2%

36.8%

Apropiadas

38.7%

33.0%

32.3%

32.9%

a P < .001 para todos.

A nivel de los pacientes, la mayoría de casos de PCI inapropiadas ocurrieron en pacientes asintomáticos tratados en los hospitales que presentaban los cuartiles más altos de todos.

Interrumpiendo la ‘Cascada Diagnóstica-Terapéutica’

“Estos hallazgos sugieren que la selección de pacientes para ser sometidos a una angiografía coronaria se asocia a la calidad de la selección de los pacientes para ser sometidos a una PCI tal y como determinan los criterios de uso apropiado,” según el Dr. Bradley y sus colegas.

Si bien es cierto que “la valoración clínica que se realiza inmediatamente antes de la PCI podría ayudar a minimizar el uso inapropiado de la intervención, nuestros hallazgos sugieren una oportunidad de abordar la selección de pacientes antes de proceder al laboratorio de cateterización a fin de optimizar el uso tanto de las angiografías como de las PCI,” añaden.

Citan la, ya reconocida desde hace tiempo “cascada diagnóstica-terapéutica”, en la que las PCI se realizan para tratar las lesiones obstructivas que se detectan durante la angiografía, esté o no justificada la revascularización. Valorar los síntomas, o la ausencia de estos, como parte de la selección de pacientes podría “reducir la ocurrencia de toda esta cascada,” aseguran los autores. “Así pues, la responsabilidad de una adecuada selección de aquellos pacientes que van a ser sometidos a una PCI no solo recae en el cardiólogo intervencionista sino también en los médicos derivadores (como por ejemplo, cardiólogos, internistas y médicos de familia) en lo que a las angiografías coronarias se refiere.”

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Grace A. Lin, y R. Adams Dudley, ambos de la Universidad de California, San Francisco (San Francisco, California), estuvieron de acuerdo con los autores, citando la necesidad de combatir el ‘reflejo óculo-estenótico’.

“La cultura médica parece reforzar este sesgo cognitivo hacia la intervención, generando decisiones de tratamiento no empíricas,” aseguran.

Los Pacientes Informados son Claves en el Proceso de Toma de Decisiones

Para aumentar la conveniencia del tratamiento, las directrices han de hacer algo más que animar, solamente, a los médicos a que hagan partícipes a sus pacientes en un proceso compartido de toma de decisiones, asegura el editorial. “Hacer extensivas, de esta forma, las mejores prácticas puede llegar a ser un proceso lento, sobre todo, si los incentivos no confluyen en el mismo punto y si hay poca transparencia durante el proceso de tratamiento,” explican los Dres. Lin y Dudley.

También recomiendan la creación de una herramienta que sirva para medir la calidad del proceso de toma de decisiones. Esto permitiría a los médicos “determinar si el tratamiento de la angina estable refleja tanto la base de evidencias como las propias preferencias de pacientes bien informados,” aseguran. Además, el editorial sugiere “que los pacientes que están informados probablemente sean menos propensos…a declinar someterse a una intervención en todas aquellas situaciones donde no haya beneficios claros.”

Por último, los Dres. Lin y Dudley abogan por revisar los criterios de uso apropiado que incluyen dotar de calidad del proceso de toma de decisiones como un requisito. Tal y como está ahora este proceso, una intervención cualquiera podría ser ‘apropiada’ y, aún así, ser fruto de una decisión de mala calidad “si el paciente no ha sido informado bien o bien si las preferencias de éste no se han tenido en cuenta debidamente.”

“Los médicos son parte esencial del proceso de toma de decisiones por lo que tienen la llave para poder cambiarlo,” concluyen. “Los médicos deberían de ser los responsables de garantizar que las decisiones que se tomen en materia de tratamiento se centren en los propios pacientes y se fundamente en bases empíricas.”

 

Fuentes:

 

1. Bradley SM, Spertus JA, Kennedy KF, et al. Patient selection for diagnostic coronary angiography and hospital-level percutaneous coronary intervention appropriateness: insights from the National Cardiovascular Data Registry. JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.
2. Lin GA, Dudley RA. Fighting the “oculostenotic reflex [invited commentary].” JAMA Intern Med. 2014:Epub ahead of print.

Declaraciones:

 

  • Este estudio viene avalado por el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.
  • El Dr. Bradley dijo haber recibido el apoyo de la
  • El Dr. Lin dijo haber recibido el apoyo de la Agencia norteamericana para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria y el Premio de Desarrollo a Toda una Carrera
  • El Dr. Dudley no declaró conflicto de interés alguno.

 

Comments

Angiography/QCA