Varios Factores Intervienen en las Activaciones de Falsos Positivos en el Diagnóstico del STEMI
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Más de un tercio de los pacientes derivados para someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) primaria que provienen de la sala de urgencias no presentan infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), tal y como se extrae de un estudio publicado el pasado 7 de mayo, previo a su edición impresa, en Archives of Internal Medicine. Los investigadores hallaron varias características de los pacientes asociadas a más probabilidades de activación del falso positivo de STEMI del laboratorio de cateterismo.
El Dr. James M. McCabe del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) y sus colegas analizaron los casos de pacientes consecutivos derivados al laboratorio de cateterismo por posible STEMI en 2 centros del área de San Francisco, desde octubre de 2008 hasta abril de 2011. Definieron la activación de falso positivo de STEMI como “la carencia de lesión causante en la angiografía o mediante valoración de los datos clínicos, electrocardiográficos y datos de biomarcadores en ausencia de angiografía.”Ambos hospitales resultaron hacer un uso similar de la angiografía y tener el mismo nivel de subsiguientes falsos positivos.
Se Suele Errar en Favor de la PCI Primaria
De 411 pacientes con sospecha de STEMI, 146 (36%) dieron falsos positivos. Un total de 352 pacientes (86%) se sometieron a angiografía diagnóstica: 101 (el 29% de los que se sometieron a la prueba) no tenían lesiones causantes y 39 (9,5%) no presentaban estenosis arteroesclerótica > 20%. Entre los 59 pacientes que no recibieron una angiografía por diferentes razones, el 75% se consideraron falsos positivos.
Entre todos aquellos pacientes que fueron sometidos a una PCI para una lesión causante, el 1% habría sido catalogado de falso positivo en ausencia de una angiografía ya que los valores de troponina fueron < 0,2 ng/mL y debido a la ausencia de criterios para el STEMI mediante electrocardiograma (ECG).
Los pacientes con las siguientes características fueron más propensos a ser derivados innecesariamente al laboratorio de cateterismo para someterse a una PCI primaria:
- Con menor frecuencia suelen ser blancos o asiáticos (P = 0,002)
- Índice de Masa Corporal (IMC) medio más bajo (P < 0,001)
- No suelen presentar síntomas de angina típica (P = 0,004), parada cardíaca (P = 0,006) ni ser hipotensos (P = 0,005)
- Suele diagnosticárseles con mayor frecuencia durante el horario laboral normal (P = 0,048)
- Suelen tomar drogas ilegales (P < 0,001)
- La mayoría suele tener antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) conocida o declarada (P < 0,001)
El análisis multivariado halló que la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG, los antecedentes de EAC y el consumo de drogas ilegales se asociaron de manera independiente a un aumento de las probabilidades de activación de un falso positivo. Sin embargo, una molestia importante de dolor o presión torácicos parecieron reducir la probabilidad de activación de falsos positivos (comparado con el resto de presentaciones clínicas) y cada unidad del IMC por encima de la media de 26,5 se asoció a menos probabilidades de activación de falso positivo, de casi el 9%.
Los diagnósticos de STEMI positivos verdaderos fueron enviados al laboratorio de cateterismo con mayor rapidez (P < 0,001) pero tuvieron estancias hospitalarias más largas (P = 0,05), una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) media más baja en la ecocardiografía (P = 0,001), y solían tener biomarcadores positivos (P < 0,001). También hubo más muertes durante la hospitalización índice entre las activaciones de verdaderos positivos (11% frente a 6%; P = 0,07).
Los Detalles Específicos son Importantes
“Cuanto más ahondamos sobre la cuestión de los falsos positivos en el diagnóstico del STEMI, más nos damos cuenta de que en realidad es muy difícil definir en qué consiste un falso positivo,” dijo el Dr. McCabe en un intercambio de e-mails con TCTMD. “Lo que nos sorprendió fue la similitud que había entre las poblaciones con STEMI “verdaderos” y “falsos,” indicativo de que, en ocasiones, distinguir los infartos transmiocárdicos es todo un reto.”
En una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell de la Ciudad de Nueva York, dijo que en realidad todo es una cuestión del contexto.
“No estoy seguro de qué es lo que tratan de decir, porque cuando vemos un diagnóstico que, finalmente, no era un STEMI, esto no quiere decir que haya sido incorrecto realizarles un cateterismo,” advirtió. “Con muchos de estos pacientes no se consigue llegar a un diagnóstico definitivo si no es con una prueba de cateterismo. Casos como la cardiomiopatía de Takotsubo, la miocarditis o una enfermedad coronaria conocida, son difíciles de mantener fuera del laboratorio de cateterismo, aunque ese sea nuestro propósito.”
Es más, el Dr. Harlan M. Krumholz de la Facultad de Medicina de Yale (New Haven, Connecticut) dijo en una entrevista telefónica concedida a TCTMD que el lenguaje usado en el estudio lo hace algo diferente y “algo atrasado”.
Estudios anteriores ya han observado las “falsas activaciones”, que ocurren cuando se comete la equivocación de enviar a un paciente sin indicio alguno o con un indicio muy leve de STEMI al laboratorio de cateterismo; además, dichos estudios han arrojado índices más bajos, afirmó. Este estudio analizó “falsos positivos” que son diferentes porque no todos los falsos positivos son falsas activaciones, lo cual resulta en un índice más alto.
El Dr. J. Lee Garvey, del Centro Médico de Carolina (Charlotte, Carolina del Norte), fue el principal investigador de un estudio publicado en el número del pasado 17 de enero de 2012 de Circulation que analizó “falsas activaciones”. Declaró a TCTMD, en una entrevista telefónica, que le gustaría comparar los métodos de ambos estudios y añadió: “seguramente las discrepancias sean menores de lo que, a simple vista, puede parecer.”
“¿Se considera que un STEMI es un falso positivo porque no se puede realizar intervención alguna aunque probablemente siga habiendo alguna enfermedad cardíaca grave?” se preguntó, añadiendo que los pacientes cuyas lesiones causantes no pudieron identificarse arrojaron niveles de troponina relativamente altos independientemente de si fueron diagnosticados de una enfermedad coronaria. “Tiene que haber algo más aparte de una arteria coronaria ostensiblemente ocluida que requiera una intervención con angioplastia y la colocación de stent.”
En un editorial que acompañó al estudio, el Dr. Fouad Bachour y el Dr. Richard Asinger, ambos de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, aseguraron que “la calidad del tratamiento agudo de reperfusión debería de juzgarse no solo en función del tiempo de tratamiento puerta a puerta sino también en función del cociente de activación “adecuada” o “inadecuada” de la terapia de reperfusión.
Pasos para Mejorar los Cuidados
El Dr. Garvey advirtió que “necesitamos llegar a un acuerdo basado en definiciones de lo que es una activación del laboratorio de cateterismo adecuada y una activación inadecuada y de lo que es un flujo estándar de lo que les ocurre a los pacientes que acaban en el laboratorio de cateterismo.” Incluso de esta forma, siempre habrá una “tasa de falsos positivos aceptable ya que no queremos ningún falso negativo,” aseguró.
El Dr. Krumholz dijo que los médicos deberían de esforzarse por garantizar que los pacientes que necesitan ir al laboratorio de cateterismo sean los que finalmente acuden al laboratorio.
“McCabe et al están intentando identificar algunos factores que podrían contribuir a ello, pero no logran diseñar un instrumento predictivo que puedan usar los médicos de medicina general para una mejor toma de decisiones,” advirtió. “Hemos de ser capaces de identificar todos aquellos factores que nos garanticen que no nos dejamos a nadie por el camino al tiempo que nos permitan evitar que llevemos pacientes urgentes, que no lo necesitan, al laboratorio de cateterismo.”
Según el Dr. Moses, realizar electrocardiogramas en la sala de urgencias podría añadir otro nivel de certeza previo al envío de un paciente al laboratorio de cateterismos. También sugirió que se realicen pruebas para ver si el cateterismo es útil en una población general.
“Solo porque no se trate de un STEMI no quiere decir que el cateterismo no forme parte de la atención médica,” concluyó.
El Dr. McCabe estuvo de acuerdo. “Nuestros hallazgos necesitan ser corroborados en estudios más extensos y en pacientes del mundo real y, sobre todo, en diferentes sistemas hospitalarios. Como hemos señalado, puede resultar difícil de definir lo que son diagnósticos de STEMI “falsos positivos” así como reproducir el registro de la toma de decisiones en la sala de urgencias sin la pátina que da el sesgo de angiografía u otras formas de reclasificación.”
Los Drs. Bachour y Asinger señalan en su editorial que la adherencia a los “criterios de síntomas clínicos” descritos en el estudio podrían reducir el número de activaciones inapropiadas.
“Lo más importante para cualquier programa es que cuente con un protocolo sistemático para el diagnóstico y tratamiento emergente del STEMI, incluido el historial médico de comorbididades, importantísimo, las preferencias del paciente, la continua revisión de la experiencia clínica y un feedback directo,” aconsejan, asegurando que un índice aceptable de activaciones inapropiadas podría estar entre el 15% y el 20%.
Fuentes:
1. McCabe JM, Armstrong EJ, Kulkarni A, et al. Prevalence and factors associated with false-positive ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention-capable centers: A report from the Activate-SF registry. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.
2. Bachour F, Asinger R. Activating primary percutaneous coronary intervention for STEMI that is not: The collateral damage of improving door-to-balloon time. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Drs. McCabe, Moses, Krumholz, Garvey, Bachour, y Asinger no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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