VELOCITY Publicado: El Enfriamiento Peritoneal No Reduce el Tamaño del Infarto en los Cuadros de STEMI

La hipotermia peritoneal controlada puede establecerse, rápidamente, en pacientes víctimas de un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) primaria a costa de tiempos puerta-balón más largos, según un estudio piloto publicado en Internet el pasado 19 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. El tamaño del infarto no se vio afectado, no obstante, y los pacientes sometidos a enfriamiento tienen un riesgo más alto de sufrir episodios adversos postoperatorios, incluida trombosis del stent.

Los resultados del VELOCITY se presentaron por primera vez en septiembre de 2014 en el simposio de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en Washington, DC.

“Estos hallazgos tienen implicaciones no solo para el abordaje peritoneal de la hipotermia sino que también plantean preguntas generales sobre la utilizada de la hipotermia sistémica para reducir el tamaño del infarto,” según el Dr. Gregg W. Stone, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) y sus colegas.

Los investigadores aleatorizaron a 54 pacientes STEMI (media de edad 57; el 85.2% varones) en 7 centros de Estados Unidos y Canadá para ser sometidos a una PCI de urgencia con (n = 28) o sin (n = 26) hipotermia inducida mediante el Sistema Automático de Lavado Peritoneal Velomedix (Velomedix; Menlo Park, California) entre enero de 2013 y enero de 2014. Las características basales fueron similares entre los 2 grupos, siendo el 46.3% de todos los infartos anteriores.

La hipotermia, definida como una temperatura central < 34.9°C, se alcanzó, con éxito, en el 96.3% de los pacientes, con una temperatura media de 34.7°C, en el primer inflado del balón. La PCI se realizó en todos, salvo en un paciente, en cada grupo de tratamiento, recibiendo, también, la mitad trombectomía por aspiración. Tanto el éxito angiográfico como los índices de resolución del segmento ST fueron similares entre uno y otro brazo

El tiempo medio puerta-balón fue más corto en el grupo de control que en el grupo sometido a a hipotermia (47 frente a 62 minutos; P = .007), si bien en el tiempo medio debut transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta que se implantó el balón se observó una cierta tendencia más baja para los controles (167.0 frente a 172.5 minutos; P = .17). Las temperaturas medias se mantuvieron más bajas en el grupo sometido a hipotermia que en los controles 3 y 6 horas después de la llegada al hospital pero se estabilizaron tras 12 horas.

Tras 30 días de seguimiento, ningún paciente del grupo de control sufrió un episodio de punto final de seguridad compuesto primario (muerte, reinfarto, revascularización de la lesión diana-RLD condicionada por la isquemia, hemorragias graves, sepsis, neumonía, peritonitis, arritmias severas ni insuficiencia renal) comparado con (21.4%) 6 de los pacientes sometidos a hipotermia (P = .01). Los episodios de este último grupo incluyeron 3 casos de revascularización del vaso diana-RVD condicionada por la isquemia y 1 caso, cada uno de ellos, de muerte cardíaca, reinfarto, hemorragia grave, taquicardia ventricular o fibrilación y sepsis. Cuatro pacientes (14.3%) sufrieron MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (muerte cardíaca, reinfarto o RVD condicionada por la isquemia) y 3 (11.0%), todos del brazo sometido a hipotermia, desarrollaron trombosis definitiva del stent.

Entre los 46 pacietnes PCI sometidos a MRI 3-5 días después de la intervención (media 4 días), el tamaño medio del infarto miocárdico fue similar entre el grupo de control y el sometido a hipotermia (del 16.1% frente al 17.2% de masa VI; P = .54). Tampoco se observó diferencia alguna en el salvamento miocárdico, la obstrucción microvascular ni los volúmenes VI ni la funcionalidad entre uno y otro grupo. Estos indicadores fueron, todos ellos, similares al cabo de 30 días.

El Tiempo es Clave

Dado el alto índice de hiptermia con éxito y la incapacidad del tratamiento de reducir el tamaño del infarto, según el Dr. Stone y sus colegas, “es posible que el prolongado tiempo puerta-balón del grupo sometido a hipotermia pudiese haber atenuado el efecto que ejerce la hipotermia sobre el tamaño del infarto.”

Aunque estudios observacionales han demostrado la relación que existe entre las demoras en la reperfusión y la mortalidad en los cuadros de STEMI, continúan, “los tiempos puerta-balón fueron cortos en ambos grupos y dentro de un rango donde no pudo reducirse más la mortalidad. Por tanto, es poco probable que las demoras de 15 minutos hasta la reperfusión en el brazo sometido a hipotermia son, totalmente, responsables de la ausencia de efecto observada.”

Como la hipotermia ha reducido, consistentemente, el tamaño del infarto, en modelos experimentarles, sobre todo antes de la reperfusión, los autores sugieren la necesidad de “un ensayo a gran escala adecuadamente dotado de las herramientas necesarias” sobre esta cuestión.

Proponen que el índice más alto de trombosis del stent del brazo del estudio podría deberse al “uso crónico” del tratamiento antiplaquetario doble, que resultó en que menos del 80% de los pacientes de ambos grupos recibieran aspirina o antagonistas de ADP antes de ser sometidos a la PCI. Los autores reconoce, no obstante, que no se observó ningún caso de trombosis del stent en el brazo de control

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Stone dijo que el “mayor índice de complicaciones se debió, principalmente, a la trombosis del stent, que yo dudo sea específico de la técnica de alcanzar la hipotermia…si bien esto podría haberse debido al puro azar, es algo que hemos de examinar, con detenimiento, en futuros estudios sobre la hipotermia.”

Buscando la Técnica Más Segura

En cuanto a qué método es mejor para lograr la hipotermia, el Dr. Stone dijo que la respuesta es esquiva. “En líneas generales, una inducción rápida de hipotermia es lo deseable y a un nivel que pueda regularse adecuadamente,” dijo.

Según los autores, la hipotermia peritoneal podría asociarse a varias cuestiones de seguridad, incluido:

• Supresión respiratoria por una menor excursión del diafragma acompañada del uso de sedación y narcóticos para supresión de escalofríos
• Más hemorragias de órganos tras punción peritoneal, sobre todo teniendo en cuenta el uso de potentes agentes antitrombóticos y antiplaquetarios

“Tales complicaciones pueden evitarse con una cuidada selección de pacientes (evitando a aquellos pacientes con intervenciones abdominales o patologías previas) así como con una cuidada técnica,” aseguran.

El Dr. Stone citó un nuevo sistema de hipotermia que administra microcristales de hielo dentro del árbol pulmonar para inducir hipotermia. “Este sistema es algo que tendremos que seguir analizando en estudios a gran escala realizados en humanos, aunque, de momento, la idea es bastante atractiva,” aseguró.

¿Farmacología en lugar de Enfriamiento?

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Benjamin S. Abella, de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), dijo que “el enfriamiento no ocurre aisladamente. Hay otras acciones que tienen lugar y no creo que entendamos, del todo, como interactúan estas.”

Por ejemplo, dijo, “hay algunos datos que parecen sugerir que la absorción de fármacos por vía oral…podría alterarse por la temperatura.”

El Dr. Abella explicó que el coeficiente riesgos/beneficios derivado de más episodios adversos frente a un menor tamaño del infarto depende del tipo de episodio adverso de que se trata así como de las consecuencias a largo plazo. “Será una situación a medida,” dijo. “Va a ser difícil  generalizar.”

Además, “va a ser difícil decir que un tratamiento, que el objetivo de temperatura o que la técnica va a ser buena para todos los pacientes,” comentó. “Refleja el hecho de que estamos todavía evaluando la temperatura cuando atendemos a un paciente en la atención del paciente y empezamos con tratamientos con mantas no muy hechos a medida para cada paciente.”

Yendo más allá, los objetivos para pacientes STEMI tendrán que definirse de un modo más estricto, dijo el Dr. Abella. “Depende de lo que la ciencia nos ofrezca. Ahora mismo no hay ninguna técnica magistral que nos permite reducir la temperatura corporal dentro de una ventana temporal necesaria antes de la cateterización. Por eso necesitamos más innovación y ensayos de dispositivos que nos permitan ver qué es posible hacer y si es, o no, relevante.”

Lo ideal, dijo, es que seamos capaces de desarrollar un abordaje farmacológico que sustituya a todo este proceso de enfriamiento.

“Todavía no entendemos cómo la modulación de la temperatura mejora las lesiones de reperfusión, las vías específicas que están implicadas…me gustaría ver un mundo de aquí a 10 años en el que podamos infundir, rápidamente, un fármaco de camino al laboratorio de cateterismo que produzca, si no todo, buena parte del beneficio que genera bajar la temperatura…de tal forma que el paciente esté protegido o disfrute del beneficio que podría haber tenido con técnicas más lentas y engorrosas de manejo de la temperatura,” concluyó el Dr. Abella.

Nota: El Dr. Stone y otros tantos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 

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Fuente:
Nichol G, Strickland W, Shavelle D, et al. Prospective, multicenter, randomized, controlled pilot trial of peritoneal hypothermia in patients with ST-segment–elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El VELOCITY está financiado por Velomedix.
• El Dr. Stone dijo haber sido consultor de Boston Scientific y Velomedix.
• El Dr. Abella dijo haber sido consultor de Velomedix.

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