Vorapaxar es Eficaz como Prevención Secundaria en Pacientes Diabéticos con Antecedentes de IM
Los pacientes con diabetes que han sufrido un IM corren un particular mayor riesgo de sufrir episodios isquémicos recurrentes, si bien un nuevo estudio publicado en Internet el pasado 3 de febrero de 2015, previo a su edición impresa en Circulation sugiere que la incorporación del nuevo agente antiplaquetario vorapaxar ofrece una eficaz prevención secundaria a largo plazo de los episodios cardiovasculares y ACV en este subgrupo.
“Nuestros datos plantean la posibilidad de que vorapaxar [Zontivity; Merck Sharp & Dohme], que inhibe las plaquetas a través de una ruta distinta de la ruta de la aspirina e inhibidores del receptor P2Y1 … ofrecen una ventaja especial para pacientes que sufren [diabetes],” aseguran el Dr. David A. Morrow, del Hospital Brigham de Muejres de Boston (Boston, MA), y sus colegas. Vorapaxar inhibe el PAR-1, el receptor predominante para la trombina sobre la superficie de las plaquetas.
El Mensaje El subanálisis del ensayo TRA 2°P-TIMI 50 sugiere que los efectos del tratamiento estándar se ven obstaculizados en los pacientes diabéticos y que vorapaxar podría ayudar a superar dicho bloqueo, aseguran los editorialistas. |
El estudio TRA 2°P-TIMI 50 incluyó a 26.449 pacientes con aterosclerosis estable que fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar, incluido aspirina y vorapaxar (2.5 mg/día) o placebo en 1.032 centros de 32 países distintos. Demostró un descenso en el punto compuesto de muerte cardiovascular, IM o ACV al cabo de 3 años con vorapaxar frente a placebo.
Para el nuevo análisis, el Dr. Morrow y sus colegas analizaron al subgrupo de pacientes del ensayo que eran diabéticos (media de edad, 61 años, el 73.6% varones) pero que no tenían antecedentes de ACV o AIT y que fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar más vorapaxar (n = 1.809) o placebo (n = 1.814).
Comparados con los pacientes no diabéticos, los diabéticos eran más mayores, solían ser mujeres y eran más propensos a ser hipertensos, a padecer EAP (enfermedad arterial pulmonar), disfunción renal y obesidad. La mayoría de los pacientes (84%) eran insulinodependientes o no insulinodependientes por presentar cuadros de hiperglucemia.
Marcado Descenso de la Mortalidad, IM y ACV
Entre los pacientes asignados a recibir placebo, los diabéticos tenían una incidencia de, casi, el doble de sufrir muerte cardiovascular, IM o ACV (punto final primario) comparados con los pacientes no diabéticos (del 14.3% frente al 7.6%; P < .001). Tras ajustar por posibles factores de confusión, la diabetes siguió contribuyendo a un mayor riesgo del punto final primario (CRI-cociente de riesgos instantáneos ajustados 1.47; IC del 95% 1.24-1.75). Además, comparados con los pacientes no diabéticos, aquellos con diabetes también arrojaron un mayor riesgo de cada punto final individual de muerte cardiovascular e IM recurrente, observándose una cierta tendencia hacia un mayor riesgo de sufrir ACV (del 2.5% frente al 1.1%; P = .051). La diabetes no aumentó el riesgo de sufrir hemorragias moderadas/severas según los criterios GUSTO.
Dentro del subgrupo diabético, la incorporación de vorapaxar al tratamiento estándar redujo tanto el punto final primario como cada uno de sus componentes (tabla 1), excluida la mortalidad cardiovascular, arrojando un número necesario para tratar de 29 (frente a 74 en pacientes sin diabetes) para evitar 1 episodio cardiovascular grave.
Tabla 1. Resultados en Pacientes Diabéticos
|
Vorapaxar (n = 1.809) |
Placebo (n = 1.814) |
CRI (IC del 95%) |
Punto Final Primario |
11.4% |
14.3% |
0.73 (0.60-0.89) |
Mortalidad Cardiovascular |
3.9% |
4.4% |
0.87 (0.61-1.23) |
IM |
8.1% |
10.2% |
0.74 (0.59-0.94) |
ACV |
1.4% |
2.5% |
0.53 (0.30-0.92) |
Los descensos en el riesgo con vorapaxar fueron similares con independencia de si los pacientes eran, o no, insulinodependientes.
Vorapaxar aumentó el riesgo de hemorragias moderadas/severas según los criterios GUSTO comparado con placebo en los pacientes diabéticos (del 4.4% frente al 2.6%; CRI 1.60; IC del 95% 1.07-2.40), lo cual fue un reflejo del aumento observado en la población no diabética. No obstante, una evaluación del resultado clínico neto que integró los puntos finales de muerte cardiovascular, IM, ACV e isquemia recurrente que acarrearon revascularizaciones así como de las hemorragias moderadas/severas según los criterios GUSTO revelaron mejoras, a nivel general con vorapaxar en el subgrupo diabético (CRI 0.79; IC del 95% 0.67-0.93).
Además, comparados con los pacientes no diabéticos, los diabéticos experimentaron descensos relativos más notables en las hospitalizaciones angina por cuadros de angina inestable (P = .02 para interacción) y para la realización de revascularizaciones coronarias (P = .008 para interacción) con vorapaxar que con, solo, el tratamiento estándar.
Efectos Antiplaquetarios Especulativos
“Aunque de naturaleza exploratoria, esta observación de que el tratamiento antitrombótico más potente con vorapaxar ofreció descensos más pronunciados de los episodios isquémicos coincide con lo que ya sabíamos de la patobiología plaquetaria así como con estudios anteriores de agentes antitrombóticos en pacientes diabéticos,” aseguran el Dr. Morrow y sus colegas. “A la luz de estos hallazgos, cuando sopesemos el riesgo de hemorragia y los beneficios antitrombóticos de vorapaxar, los pacientes con diabetes parecen ser candidatos especialmente apropiados para tener en cuenta instaurar este nuevo tratamiento.”
En un editorial acompañanate, los Dres. Shinichi Goto y Shinya Goto, ambos de la Facultad de Medicina Tokai (Kanagawa, Japón), aseguran que el estudio avala la idea de que los efectos del tratamiento estándar podrían verse mermados en pacientes diabéticos, lo cual, a su vez, acarrearía índices más altos de episodios cardiovasculares.
“Esperamos poder llegar a entender, desde un punto de vista más cuantitativo, el mecanismo y papel que juegan las células plaquetarias y los efectos de los agentes antiplaquetarios con que contamos en la actualidad para el debut y prevención de los episodios CV trombóticos en pacientes diabéticos,” concluyen.
Fuentes:
1. Cavender MA, Scirica BM,
Bonaca MP, et al. Vorapaxar in patients
with diabetes and prior MI: findings from the TRA 2°P-TIMI 50 trial. Circulation. 2015;Epub ahead of print.
2. Goto S, Goto S. The way to select a suitable patient
population for thrombin receptor antagonist from the large clinical trial database of
the TRA-2P-TIMI50 trial. Circulation.
2015;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El ensayo TRA 2°P-TIMI 50 está esponsorizado por Merck Sharp & Dohme.
- El Dr. Morrow dijo haber recibido honorarios como conferenciante de BG Medicine, Eli Lilly, Gilead, Instrumentation Laboratory, Konica Minolta, Merck, Novartis, Roche Diagnostics y Servier.
- El Dr. Shinya Goto dijo haber recibido honorarios como conferenciante de multiples compañías farmacéuticas.
Artículos Relacionados:
- The TRA 2°P-TIMI 50 trial was sponsored by Merck Sharp & Dohme.
- Dr. Morrow reports consulting fees from BG Medicine, Eli Lilly, Gilead, Instrumentation Laboratory, Konica Minolta, Merck, Novartis, Roche Diagnostics, and Servier.
- Dr. Shinya Goto reports consulting fees and honoraria from multiple pharmaceutical companies.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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