Vorapaxar podría Proteger frente a ACV Isquémicos Incidentales y Trombosis del Stent
Cuando se incorpora al tratamiento antiplaquetario único o doble, vorapaxar reduce los riesgos de nuevos ACV isquémicos en pacientes con IM o EAP (enfermedad arteria periférica) y sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular. El fármaco también protege frente a la trombosis del stent en pacientes con enfermedad aterosclerótica estable y antecedentes de una implantación de stent coronario. Los hallazgos proceden de dos análisis del ensayo TRA 2°P-TIMI 50 publicado en el próximo número del 9 de diciembre de 2014 que se publicará en el Journal of the American College of Cardiology.
Los principales resultados del ensayo de 26.449 pacientes, que se presentaron en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología en marzo de 2012 y se publicaron, simultáneamente, en el New England Journal of Medicine, revelaron que vorapaxar (Zontivity; Merck, Sharp & Dohme), un antagonista de los receptores activados por proteasa (PAR)-1, redujo el riesgo de mortalidad cardiovascular, IM o ACV en pacientes con enfermedad vascular establecida, comparado con un placebo.
No obstante, este beneficio se produjo a expensas de un mayor índice de hemorragias intracraneales, sobre todo, entre pacientes aptos para el ensayo en función de sus antecedentes de ACV. Por esta razón, el fármaco recibió una contraindicación para pacientes con ACV previos cuando fue aprobado por la FDA.
Vorapaxar Previene la Ocurrencia de Nuevos ACV Isquémicos
En uno de los dos análisis, el Dr. Marc P. Bonaca, del Hospital de Mujeres de Brigham de Boston (Massachusetts) y sus colegas examinaron el riesgo de ACV isquémicos incidentales y muerte resultante, así como de hemorragias intracraneales en los 20.170 participantes del ensayo con antecedentes de IM o EAP y sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular, la mayoría de los cuales (69%) estaban a tratamiento antiplaquetario doble.
Vorapaxar redujo el riesgo de un primer ACV isquémico durante un seguimiento medio de 2.6 años (del 0.88% frente al 1.47%; cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.57; IC del 95% 0.43-0.75); una relación que se mantuvo con independencia de si los pacientes se inscribieron en el ensayo con un antecedente de IM o EAP. Entre aquellos que sufrieron un ACV isquémico nuevo, vorapaxar no aumentó el riesgo de conversión hemorrágica ni de muerte tras la ocurrencia del ACV.
Vorapaxar aumentó el riesgo de ACV hemorrágicos (del 0.17% frente al 0.06%; CRI 2.79; IC del 95% 1.00-7.73), pero dado lo inusual de este resultado, siguió reduciendo el riesgo de cualquier ACV (del 1.20% frente al 1.65%; CRI 0.67; IC del 95% 0.52-0.87).
Los descensos en todos los ACV y ACV isquémicos y el aumento de los ACV hemorrágicos fueron congruentes con independencia del uso basal de tienopiridinas.
En lo que a los resultados funcionales se refiere, no se observó diferencia alguna en las puntuaciones obtenidas en la Escala Rankin modificada (mRS) post-ACV isquémicos entre el grupo que recibió vorapaxar y el que recibió placebo. Además, vorapaar redujo el riesgo de ACV isquémicos incidentales en todas las categorías mRS.
Menor Trombosis del Stent con Vorapaxar
En el otro análisis, el Dr. Bonaca y sus colegas evaluaron el efecto que ejerce vorapaxar sobre la trombosis definitiva del stent entre 14.491 participantes del ensayo que tenían un antecedente de implantación de stent coronario previo a la aleatorización o que recibieron un stent durante el seguimiento. Poco menos de la mitad (47%) llevaban un stent liberador de fármacos (SLF) y el 83% estaban a tratamiento antiplaquetario doble en el que la tienopiridina fue clopidogrel en casi todos los casos.
Durante un seguimiento medio que se hizo de 2.5 años, hubo 152 casos de trombosis definitiva del stent, sobreviniendo el 92% de forma tardía (entre 30 días y 1 año) o muy tardía (> 1 año) post-PCI.
Comparado con el placebo, vorapaxar redujo el riesgo total (del 1.1% frente al 1.4%; CRI 0.71; IC del 95% 0.51-0.98), un hallazgo congruente con independencia de los antecedentes de diabetes, STEMI o ACV, estado de tabaquismo, uso de SLF, uso y duración del tratamiento antiplaquetario doble, requisitos del ensayo debido a IM o EAP, dosis de aspirina y tiempo transcurrido desde la realización de la PCI. En especial, la trombosis muy tardía del stent se redujo casi un 35% con vorapaxar (CRI 0.65; IC del 95% 0.43-0.97).
Vorapaxar también redujo el índice del punto final primario del ensayo (muerte cardiovascular, IM o ACV) en el subgrupo con stent (CRI 0.83; IC del 95% 0.74-0.93), principalmente por descensos en los IM y ACV isquémicos. El fármaco aumentó la ocurrencia de hemorragias moderadas o severas según GUSTO (CRI 1.57; IC del 95% 1.26-1.94) si bien no influyó en los riesgos de sufrir hemorragias intracraneales ni hemorragias fatales, algo que ocurrió con poca frecuencia.
“Nuestros hallazgos ofrecen importantes evidencias para el antagonismo de PAR-1 como una diana viable para reducir la trombosis tardía y muy tardía del stent e indican que el descenso de la trombosis definitiva del stent es un beneficio antitrombótico de vorapaxar a tener en cuenta a la hora de sopesar los posibles beneficios-riesgos para cada paciente,” aseguran los autores
Por qué Vorapaxar podría No Combinar con los Antecedentes de ACV
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Robert G. Hart, de la Universidad McMaster (Hamilton, Canadá) y sus colegas se centran en el análisis de los ACV y aseguran, “resulta intrigante que el tratamiento antiplaquetario triple redujera los ACV isquémicos más de lo que lo hace el tratamiento antiplaquetario doble, una observación que plantea la posibilidad de que, incluso, dos agentes antiplaquetarios con diferentes mecanismos de acción ofrecen una protección submáxima frente a la ocurrencia de ACV isquémicos.
No obstante, añaden, como el hallazgo se deriva de un subanálisis, precisa validación independiente “antes de poder recomendar con total confianza la incorporación de vorapaxar al tratamiento con un fármaco antiplaquetario estándar para la prevención de ACV.”
Los editorialistas subrayan que vorapaxar redujo los riesgos de ACV isquémicos en pacientes sin antecedentes de ACV, no así en aquellos que sí tenían estos antecedentes. La explicación más probable, aseguran, gira en torno al tipo de ACV.
“En una cohorte con una alta prevalencia de ACV lacunares previos, es muy probable que los ACV recurrentes tengan mecanismos lacunares y los ACV isquémicos lacunares podrían responder peor al tratamiento antiplaquetario doble,” explican el Dr. Hart y sus colegas. “En aquellos pacientes con antecedentes de ACV isquémicos o ataques isquémicos transitorios, con manifestaciones clínicas de aterosclerosis, vorapaxar previno los ACV isquémicos, siendo solo una minoría, probablemente, de etiología lacunar.”
“Para comprobar esta posibilidad y entender mejor los mecanismos subyacentes, necesitamos más información sobre la proporción de ACV isquémicos lacunares y no lacunares,” concluyen. “Estos detalles sobre los subtipos de ACV isquémicos y los factores de riesgo asociados son importantes para poder identificar a aquellos pacientes que más se beneficiarían de vorapaxar, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia asociado a este agente.”
Fuentes:
1. Bonaca MP, Scirica, BM, Braunwald E, et al. New ischemic stroke and outcomes with vorapaxar versus placebo: results from the TRA 2°P-TIMI 50 trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2318-2326.
2. Bonaca MP, Scirica BM, Braunwald E, et al. Coronary stent thrombosis with vorapaxar versus placebo: results from the TRA 2°P-TIMI 50 trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2309-2317.
3. Hart RG, Halperin JL, Weitz JI, et al. Vorapaxar, combination antiplatelet therapy, and stroke [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2327-2329.
Declaraciones:
- Estos estudios están financiados por becas concedidas por Merck.
- El Grupo de Estudio TIMI ha recibido importantes subvenciones para su investigación de Accumetrics, Amgen, AstraZeneca, Beckman Coulter, Bristol-Myers Squibb, CV Therapeutics, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Integrated Therapeutics, Merck, Nanosphere, Novartis, Nuvelo, Ortho-Clinical Diagnostics, Pfizer, Roche Diagnostics, Sanofi, Sanofi-Synthelabo, Siemens Medical Solutions y Singulex.
- El Dr. Bonaca dijo haber recibido apoyo del Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre y honorarios como consultor de AstraZeneca, Bayer, Merck y Roche Diagnostics.
- El Dr. Hart dijo ser consulto y haber recibido financiación para su investigación de Bayer Healthcare.
Artículos Relacionados:
Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
Read Full Bio
Comments