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Watchman Logra un Apoyo Importante del Panel de Asesores de la FDA

By Yael L. Maxwell

Tras más de 4 años, el panel asesor de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) apoya unánimemente el uso del dispositivo Watchman para la oclusión del apéndice auricular izquierdo (AAI) en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular.

El Panel de Dispositivos del Sistema Circulatorio votó 13:1 a favor del dispositivo Watchman (Boston Scientific, Natick, MA), una jaula de nitinol cubierta por un tejido un desarrollada para evitar la embolización de los trombos que se forman en el AAI. La votación se basó en la creencia, por parte del panel, de que hay una razonable garantía de seguridad y efectividad del dispositivo y de que los posibles beneficios de éste superan los riesgos que pueda haber.

Un Largo y Tortuoso Camino

La recomendación se basó en los resultados del ensayo PREVAIL así como en datos de seguimiento a largo plazo del PROTECT AF. Este último, presentado por primera vez, en marzo de 2009 en las Sesiones Científicas anuales/Cumbre i2 del Colegio Americano de Cardiología y publicado en The Lancet a finales de ese mismo año, aleatorizó a 707 pacientes con FA no valvular a someterse al cierre percutáneo del AAI con el dispositivo Watchman (n = 463) o con, solo, un tratamiento con warfarina (n = 244). Aunque el dispositivo resultó no ser inferior a la warfarina en lo que a la prevención de ACV, embolismos sistémicos y muerte cardiovascular se refiere, su uso estuvo acompañado de un mayor riesgo de complicaciones, principalmente efusiones pericárdicas y ACV operatorios.

En abril de 2009, un panel de la FDA votó 7:5 a favor del dispositivo, aunque con varias condiciones. En primer lugar, los miembros del panel aseguraron que el dispositivo solo debería de aprobarse en pacientes aptos para recibir warfarina. En segundo lugar, el panel recomendó que los médicos se sometan a un programa de formación antes de utilizar el dispositivo y que realicen intervenciones solo en instalaciones que cuenten con soporte quirúrgico cardíaco. Por último, los panelistas también solicitaron que Atritech, el fabricante original, realice un estudio de registro y un seguimiento de 5 años de duración en el PROTECT AF.

El resultante registro Protocolo de Abordaje Continuado (PAC)  confirmó tiempos quirúrgicos mucho mejores, exitosos índices de implantación y resultados seguros comparado con los vistos, inicialmente, en el PROTECT FA. Además, en el PREVAIL el Watchman cumplió 2 de 3 puntos finales primarios sobre el tratamiento con warfarina en un análisis bayesiano. No obstante, tanto el PREVAIL como sus investigadores no estuvieron extentos de controversia, sobre todo después de que fuera retirado, a última hora, de programa de las Sesiones Científicas anuales/Cumbre i2 del Colegio Americano de Cardiología para ser, luego, publicado por Boston Scientific. Además, los resultados a los 4 años del PROTECT AF, presentados en mayo de 2013, en las XXXIV Sesiones Científicas Anuales de la Sociedad del Ritmo Cardíaco celebradas en Denver (Colorado), confirmaron una superioridad continuada del Watchman sobre la warfarina en lo que a la evitación de ACV y mortalidad se refiere.

Por último, el ensayo ASAP, publicado en el Journal of the American College of Cardiology en abril de 2013 demostró la seguridad del dispositivo en pacientes contraindicados para recibir anticoagulación oral, arrojando un 77% menos de ACV de lo esperado teniendo en cuenta la población.

Más Avales de ‘Métodos Creativos de Ensayo’

Un miembro del panel asesor de la FDA, Dr. David E. Kandzari, del Instituto de Cardiología Piedmont (Atlanta, GA), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que “a pesar de la votación positiva unánime, la base de datos fue todo un desafío para el panel a la hora de tener que interpretar la eficacia dado que los métodos se basaron, en buena medida, en modelar los cálculos mediante estadística bayesiana con tan solo el 28% de los datos del PREVAIL, a 18 meses, de los pacientes, disponibles.”

Por eso, las conclusiones sobre la eficacia “se basaron en la interpretación de todos los datos del dispositivo Watchman, que también incluyó un seguimiento a más largo plazo del ensayo inicial PROTECT AF,” dijo. “Aunque los índices de ACV isquémicos y embolismos sistémicos fueron, numéricamente, más altos con el dispositivo Watchman, el panel creyó, casi en su conjunto, que los índices de episodios tanto del brazo en el que se implantó el dispositivo como del que recibió warfarina fueron similares a nivel clínico.”

Además, el Dr. Kandzari advirtió que al panel “le tranquilizó, especialmente, la mayor seguridad quirúrgica que arrojaron los estudios CAP y PREVAIL, y que los indicadores implementados para mejorar el éxito quirúrgico habían demostrado una reducción, a casi la mitad, de las complicaciones iniciales observadas en el PROTECT AF.”

Sobre el proceso regulador, dijo, “éste respresentó un positivo esfuerzo colaborativo entre la FDA y la industria para intentar resolver los tremendos dilemas planteados por el ensayo PROTECT AF con métodos de ensayos más creativos que llevaron, en última instancia, a la aprobación más rápida del dispositivo.”

Un Trabajo de Investigación que Vale la Pena

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que los resultados ofrecidos del panel asesor de la FDA servirán para la futura aprobación del dispositivo Watchman; no obstante, todavía no se conocen los plazos. La FDA no está obligada a seguir las recomendaciones de sus paneles asesores, aunque sí suele hacerlo.

La única “cuestión importante” por resolver es saber para pacientes está indicado, especialmente, este dispositivo, planteó el Dr. Sommer, ya que todos los ensayos Watchman, salvo el ASAP, incluyeron, solo, a pacientes aptos para recibir warfarina. “La población que realmente necesita este dispositivo es aquella población de pacientes no aptos para recibir warfarina,” explicó, añadiendo que no existe ningún método apropiado y controlado de estudiar el dispositivo en este grupo de pacientes.

Sea como fuere, “cuando aprueben el dispositivo, todos los pacientes no aptos para recibir warfarina probablemente terminen siendo tratado fuera de indicación,” dijo. “Sabemos que la warfarina es mejor que la aspirina, así que la cuestión es que sabemos que el Watchman va a usarse en pacientes no aptos para recibir warfarina, tanto si se aprueba este uso como si no.” En cualquier caso, el criterio de la FDA estará, probablemente, ligado a los que acuerden los Centros de Servicios de Medicare and Medicaid, añadió.

Por último, el Dr. Kandzari relacionó el proceso regulatorio del Watchman al del dispositivo Sapien TAVR (Edwards Lifesciences, Irvine, CA), “que fue un estudio muy bien hecho, ya que hay datos muy sólidos, lo cual ayuda, enormemente, a la FDA a tomar decisiones…es una muy buena lección sobre lo diligentes que hemos de ser si queremos que aprueben un dispositivo.”

 

Fuente:
US Food and Drug Administration. Boston Scientific Watchman left atrial appendage closure therapy [executive summary]. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/CirculatorySystemDevicesPanel/UCM377356.pdf. Accessed December 12, 2013.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Kandzari dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Abbott, Boston Scientific y Medtronic y ser consultor de Boston Scientific y Medtronic.
  • El Dr. Sommer dijo haber sido el investigador principal tanto del ensayo PREVAIL como del registro CAP2.

 

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