Resucitar la Métrica de las Rehospitalizaciones Post-PCI: Un Abordaje Integral Podría mejorar la Calidad y Dar un Valor Añadido

Dos años después de interrumpir un programa piloto que calculaba los índices a nivel nacional de rehospitalizaciones post-PCI (intervención coronaria percutánea), los autores de un nuevo estudio sostienen que esta controvertida métrica debería de volver a utilizarse.

“Las métricas de la calidad ofrecen una enorme oportunidad de mejorar tanto la calidad de los cuidados que se dan a los pacientes norteamericanos de cardiología como el valor de estos cuidados. Pensamos que la métrica de las rehospitalizaciones PCI es una de estas métricas,” dijo uno de los coautores, Dr. Jason H. Wasfy, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), a TCTMD.

Un impopular programa piloto a nivel nacional que obligaba a hacer públicas las rehospitalizaciones por PCI, financiado por los Centros para los Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) fue descartado en 2013. No obstante, tal y como Wasfy y uno de los autores, Dr. Robert W. Yeh, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA) señalan, la Ley de Asistencia Asequible (Affordable Care Act) ha autorizado desde entonces que los CMS ejecuten sanciones a todos aquellos hospitales con índices de rehospitalizaciones estandarizadas de alto riesgo como parte del Programa para Reducir las Rehospitalizaciones.

Desde que acabó la fase piloto, “no termina de quedar claro qué va a ocurrir de ahora en adelante,” dijo Wasfy. “Pensamos que la experiencia inicial podría ampliarse con beneficios para los pacientes norteamericanos de cardiología.”

El comentario se publicará en Internet el próximo marzo de 2016 en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Problemas a la hora de Hacer Públicas las Rehospitalizaciones

Los detractores de esta obligatoriedad de hacer públicas las rehospitalizaciones han señalado que esta métrica hace que los médicos se sienta hiper-vigilados por circunstancias que no siempre pueden controlar. Tal y como advierten Wasfy y Yeh, las rehospitalizaciones PCI “no parecen estar estrechamente relacionadas con las complicaciones operatorias.” En cambio, características de los pacientes tales como la enfermedad metal, un mal apoyo social y la pobreza sí influyen enormemente en las probabilidades de tener que volver a ser hospitalizado.

Así pues, sancionar a los hospitales atendiendo, solo, a los índices de rehospitalizaciones podría “castigar, injustamente, a aquellos hospitales que se preocupan por poblaciones vulnerables y en riesgo de exclusión social,” degradando, más si cabe, la calidad de la atención sanitaria que reciben estos paientes, aseguran.

Además, las unidades de urgencias son a menudo “coladores par el ingreso hospitalario” de pacientes que acuden con dolor torácico post-PCI, según el Dr. Stephen G. Ellis, de Cleveland Clinic en Ohio, que comentó el estudio para TCTMD. “Hay muchos pacientes de bajo riesgo en esta situación que terminan siendo hospitalizados, probablemente sin necesidad,” dijo. “Los médicos de urgencias no quieren que el paciente sufra un ataque al corazón, mucho menos, ser demandados si el paciente sufre dicho ataque.”

Fuera de urgencias, dijo Ellis, “lo que suele ocurrir es que el médico se centra en las métricas de las rehospitalizaciones y otras cuestiones que son igual de importante terminan recibiendo menos recursos.” Calculó que su centro se gasta “más de un millón de dólares solo en rellenar formularios” igual que hace tan solo unos años.

Otras métricas tienen más sentido para juzgar si se están cumpliendo, o no, los estándares de cuidados, argumentó Ellis, citando métricas como la calidad de vida, la mortalidad y el gasto. “Prefiero ser examinado con métricas de los resultados que con métricas de los procesos, porque la vida es más compleja que todo esto,” dijo.

El Camino hacia una ‘Solución Más Integral’

Tanto Ellis como el Dr. John A. Spertus, del Instituto del Corazón del Hospital St. Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO) que también hablaron para TCTMD en referencia al citado comentario, lo criticaron por no proponer soluciones en el sentido de cómo hacer públicas, de manera efectiva en la práctica, las rehospitalizaciones PCI. Organizaciones como el ACC y la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares deberían de ser “lógicamente” responsables, sugirió Ellis, aunque “habiendo dicho esto, creo que en ocasiones estas agencias que sacan reglas y normas como ésta no son muy sensibles a las opiniones del estamento médico.”

Lo que Wasfy y Yeh han articulado bien, según Spertus, es que usar las rehospitalizaciones como una métrica fiable “es toda una oportunidad de pensar en una solución más integral de minimizar los inconvenientes de los pacientes y el uso de recursos.”

Entre todas las “personas con talento” que trabajan en hospitales de todo el país, hay “muchas ideas sobre cómo mejorar los cuidados médicos, cómo pueden estar más centrados en los pacientes y cómo hacerlos más eficaces,” dijo Spertus. “Lo que ahora no tenemos es un incentivo para que los hospitales inviertan en personas con talento como estas que ideen nuevas estrategias para administrar mejor los cuidados a los pacientes.”

Volver a introducir la métrica de las rehospitalizaciones PCI crearía “un incentivo económico para que los hospitales se pongaa a pensar qué estrategias funcionan” con su población de pacientes, en su región y con su personal, dijo. “Y creo que esto es lo que queremos ver todos.”

El hecho de que “ya tenemos un pie en el mundo de los servicios de pago y otro en los cuidados  con valor añadido” influye en el grado de cambio que podemos operar en un futuro próximo, comentó Spertus. “Hasta que no tengamos los dos pies metidos en ambos mundos, siempre estaremos entre uno y otro.”

Facultar a los Pacientes a través de la Educación

Wasfy no niega la posibilidad de que “pueda jugarse con el sistema ni de la existencia de consecuencias no buscadas”, situaciones que podrían darse tras la implementación de la métrica de las rehospitalizaciones en el futuro. “Es algo que tendremos que analiza muy de cerca,” dijo a TCTMD.

Ellis estuvo de acuerdo, diciendo que los hospitales pueden intentar jugar con el sistema utilizando el “estado en observación” como la causa de las rehospitalizaciones. “Esperamos que la mayoría antepongamos a los pacientes a nosotros mismos, algo que creo que ya hacemos, aunque a nadie le gusta ser señalado con sanciones ni que se deslicen acusaciones de que un hospital es malo o que los médicos son malos por el mero hecho de no cumplir esta o aquella métrica; métricas cuya validez, además, no es que sea extraordinaria,” dijo.

Las mejores soluciones para reducir las rehospitalizaciones son: una mejor coordinación en la administración de los cuidados, mejores mecanismos de triaje y una mejor formación de los pacientes, aseguran Wasfy y Yeh. La formación es especialmente importante ya que muchos pacientes se marchan del hospital tras ser sometidos a una PCI sin entender las diferencias que hay entre una angina y los síntomas que preceden a un IM, aseguran.

“Los pacientes están asustados, nerviosos y no tienen la información necesaria para poder lidiar con su enfermedad,” concluyó Wasfy. “Tenemos que asegurarnos no solo de que son buenos nuestros cuidados sino de que también creamos un sistema de asistencia sanitaria capaz de responder a todas las inquietudes de nuestros pacientes, que atendemos la ansiedad de nuestros pacientes y que les hemos enseñado a llamarnos y a ponerse en contacto con nosotros diligentemente.”

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Fuente:
Wasfy JH, Yeh RW. Future of the PCI readmission metric [policy commentary]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Wasfy dijo haber recibido salarios de la Organización General de Médicos de Massachusetts, ser consultor de Gilead Sciences y QPID Health y haber recibido honorarios del Consejo Asesor Público de Eficacia Comparativa de Nueva Inglaterra.
• Ni Ellis ni Spertus declararon conflicto de interés alguno.

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