La Bradicardia se asocia a Resultados Adversos pero Solo Con Fármacos Modificadores de la Frecuencia Cardíaca


La bradicardia asintomática no parece influir en si los pacientes son propensos a desarrollar enfermedad cardiovascular o a fallecer en un lapso de tiempo de 10 años, salvo que tomen fármacos modificadores de la frecuencia cardíaca. Los hallazgos, que ponen de manifiesto que estos fármacos podrían ser más perjudiciales que beneficiosos, proceden de un análisis retrospectivo del MESA (Estudio Multi-Étnico de la Aterosclerosis).

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Según Carl Pepine, la cuestión más importante es entender qué es responsable del mayor riesgo de mortalidad entre pacientes con frecuencias cardíacas bajas a tratamiento con medicación.

“La verdad es que, en este momento, no sabemos si hay alguna asociación causa-efecto, es decir, si estos fármacos provocan lo que vimos que era una mayor señal de mortalidad,” aseguró el autor principal, Dr. Ajay Dharod, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wake (Winston Salem, Carolina del Norte), a TCTMD. “No obstante, los resultados son, en líneas generales, tranquilizadores.”

En el pasado, una frecuencia cardíaca alta en reposo se creía que se asociaba a una mayor incidencia de padecer enfermedad cardiovascular. No obstante, los datos no terminan de quedar claros en lo que se refiere a los efectos de la bradicardia asintomática, una frecuencia cardíaca en reposo baja, apuntando algunos estudios a mejores resultados y vidas más largas en esta población.

De los 6.733 pacientes inicialmente libres de enfermedad cardiovascular inscritos en el MESA y seguidos durante 10 años, el 86.6% no tomaban ningún fármaco modificador de la frecuencia cardíaca.  La frecuencia cardíaca media en reposo de este subgrupo fue de 63 ppm, clasificándose al 5.3% como pacientes con bradicardia, definida como una frecuencia cardíaca por debajo de 50 ppm.

Los pacientes a quienes se les recetaron los fármacos solían ser más mayores y corrían un mayor riesgo, la mayoría recibían meta-bloqueadores (71.1%) o bloqueadores del canal de calcio (27.8%). La bradicardia, en esta población, solía ocurrir con mayor frecuencia entre varones, entre pacientes a tratamiento con beta-bloqueadores y en pacientes con un IMC bajo.

Los hallazgos se publicaron en Internet la semana pasada en JAMA Internal Medicine.

La Medicación Influye en los Resultados

Durante el período del estudio, hubo 633 ocurrencias de enfermedad cardiovascular, cuya incidencia fue la más baja de todas en pacientes con frecuencias cardíacas de 50-59 ppm con independencia del uso de medicación y la más alta de todas en pacientes con frecuencias cardíacas > 80 ppm. Tras ajustar por las diferencias basales, el ligero aumento de enfermedad cardiovascular de pacientes con bradicardia frente a aquellos con frecuencias cardíacas de 50-59 ppm fue irrelevante a nivel estadístico (P = .74).

Casi 700 pacientes fallecieron durante el período de seguimiento de 10 años de duración, siendo 160 muertes cardíacas por naturaleza. Se observó una curva de mortalidad en forma de U, siendo los índices de mortalidad más altos de todos los de pacientes bradicárdicos y los de aquellos con frecuencias cardíacas > 80 ppm que estaban a tratamiento con fármacos modificadores de la frecuencia cardíaca. El menor índice de mortalidad de todos se observó entre pacientes con frecuencias cardíacas entre 60 y 69 ppm. Entre los pacientes a tratamiento con estos fármacos, aquellos con bradicardia (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 2.42; IC del 95% 1.39-4.20) y una frecuencia cardíaca > 80 ppm (CRI ajustado 3.55; IC del 95%1.65-7.65) corrían un mayor riesgo de mortalidad que aquellos con frecuencias cardíacas entre 60 y 69 ppm. Para los pacientes que no estaban a tratamiento con fármacos modificadores de la frecuencia cardíaca, el patrón de mortalidad parece que fue más lineal, según los autores.

El Diseño del Estudio Deja Preguntas Sin Respuesta

Los hallazgos “confirman sin lugar a dudas” lo que ya indicaban anteriores investigaciones que apuntaban a una ventaja sobre la supervivencia en pacientes con frecuencias cardíacas bajas que no toman fármacos modificadores de la frecuencia cardíaca, tal y como aseguró el Dr. Carl J. Pepine, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida (Gainesville, FL), que fue el autor principal de un estudio similar publicado en 2008. No obstante, dijo a TCTMD que le preocupa la implicaciones que esto tiene para los pacientes con bradicardia que toman estos fármacos.

Señaló que el 71% de los fármacos utilizados eran beta-bloqueadores, si bien el 97.5% de estos pacientes parecían ser hipertensos. “Tenemos evidencias de que los beta-bloqueadores son beneficiosos en muchos trastornos cardiovasculares,” dijo Pepine. “Así que si estoy interpretando bien los datos…esto sugiere sencillamente que los beta-bloqueadores quizá no controlaban adecuadamente la presión arterial.”

La cuestión más importante, continuó, es entender qué es responsable de este mayor riesgo de mortalidad observado en pacientes con frecuencias cardíacas < 60 ppm “a tratamiento, principalmente, con beta-bloqueadores.”

Dharod dijo que, teniendo en cuenta el diseño del estudio, “no creo que podamos extraer ninguna conclusión sobre la eficacia de los beta-bloqueadores.”

Una importante limitación, aseguran los autores, de su estudio, es “el posible factor de confusión por indicación ya que no fuimos capaces de determinar por qué tomaban los pacientes fármacos modificadores de la frecuencia cardíaca a nivel basal. Es posible que estos pacientes tomaran estos fármacos por presentar cuadros de arritmia, insuficiencia cardíaca o cualquier otra enfermedad cardiovascular no descrita en el MESA.”

Pepine dijo que le gustaría que esta información fuese registrada en un futuro ensayo, y Dharod añadió que solo un ensayo controlado aleatorizado sería capaz de superar el factor de confusión ya citado.


Fuente: 
Dharod A, Soliman EZ, Dawood F, et al. Association of asymptomatic bradycardia with incident cardiovascular disease and mortality: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). JAMA Intern Med. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Este estudio viene avalado por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre y por el Centro Nacional norteamericano de Recursos para la Investigación.
  • Ni Dharod ni Pepine declararon conflicto de interés alguno.

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