更新后的稳定局部缺血性心脏病指南增加了关于诊断性导管插入的建议

稳定缺血性心脏病患者的诊断和管理指南中新增了一个关于诊断性冠状动脉血管造影术的部分和糖尿病患者“最佳诊疗法”的定义。这篇论文先于在《循环》和《Journal of the American College of Cardiology》上刊登而于2014年7月28日在线发布；由包括美国心脏病学会和美国心脏协会在内的6个专业协会创作。

撰稿委员会主席、华盛顿大学（美国华盛顿州西雅图）的医学博士、公共卫生硕士Stephan D. Fihn在接受电话采访时告诉TCTMD，当前的文档是根据于2012年11月发布的上一次更新创作的。

“原始指南并无关于诊断性或风险分级的有创导管插入部分，因此这确认了导管对于患者确实有帮助，”他说。

此外，哥伦比亚大学医疗中心的医学博士Ajay J. Kirtane说，新增部分可以为非常高风险患者的管理提供指导。“[以前]合适的使用条件和指南之间存在不一致之处，”他在接受电话采访时告诉TCTMD。在上一次更新中，“你会感觉到，指南委员会似乎忘记了冠状动脉血管造影术是一种诊断测试。”

“心脏小组”强化了困难亚组的治疗方法

Fihn医生说，在糖尿病患者方面也有了一大转变。在2012年，说的是，在这个亚组中，“可能推荐”用CABG取代PCI，推荐分类为IIa，而现在是“全面推荐”它，推荐分类为I。

他说，心脏小组方法正在“得到广泛接受”，并指出，这可以避免糖尿病患者支架植入时的“反射性”反应。相反，手术员应当“根据患者的解剖情况，心脏病科、手术科和患者的观点和患者偏好，以及其他决策因素，评估血运重建的最佳方法是什么，”Fihn医生指出。

他补充说，CABG对该人群的优势是存活率。“我们已经看到了对[糖尿病患者]采用PCI的最初热情，因为该方法比手术的有创性低，并且可以结合其他诊断方法使用。但是我想，我们现在已在某种程度上，发现这对特定患者可能并非始终都是最佳措施。”

Kirtane评论说，当在一般人群的血管造影期间找到复杂的多血管疾病时，除非患者不稳定，则“应当将患者排除在外，以讨论选项。”

撰写委员会内的一个有争议的问题是，导管插入对患有稳定疾病或有轻微但恶化中症状、且无ACS的患者的作用，他还引述了“对于许多患者，药物治疗并不比血运重建差，这已得到了越来越大的认同。”

ISCHEMIA试验证明了诊断性血管造影术的作用

Fihn医生评论说，对于患有稳定局部缺血性心脏病的患者，该指南保持了诊断和血运重建的“合理化保守性水平”。他着重提到了目前正在注册的ISCHEMIA试验。

Kirtane医生说， 该试验旨在测试，在大约8000名有高风险非有创压力测试患者中，血管造影术是否需要；该测试有望以一种方式或其他方式粘合这个问题。

但是Fihn医生指出，“迄今为止，这些数据并未表名，真正在任何急性冠状动脉综合征以外的任何情况下，PCI能够延长生命，因此我认为，[重要的是要强调]一种更保守的方法…… 实践中发生的事情领先证据一步。”

他提出，ISCHEMIA以外的未来研究应当专注于寻找对稳定局部缺血性心脏病患者进行风险分级的更好途径，并识别谁会实际受益于血运重建而非药物治疗。

选择合适的候选者

根据指南，“只有来自手术的信息能够显著影响患者管理，并且手术的风险和益处已经得到患者的认真考虑和理解的情况下，冠状动脉血管造影术才是合适的。只有在预先确定患者适合经皮或手术血运重建的情况下，采用冠状动脉血管造影术评估血运重建的冠状动脉解剖结构才是合适的。”

但是Kirtane医生提醒，情况并非是静态的。

“很多时候，患者的血运重建决定是在血管造影时发生的情况基础上做出的，”他说， “因此，可能有些人不愿意接受血管造影术，但是当他们看到复杂的多血管疾病时，他们改变了主意，医生也改变了主意。”

Kirtane医生强调，在了解解剖结构之前，想当然地决定谁可能是——或可能不是——血运重建候选者是一个危险的游戏。他解释说，“关键要让作为一种诊断测试的血管造影与作为治疗手段的血运重建脱离关系”，并说，许多患者将接受诊断，但不接受有创治疗。

Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Fihn医生反映，无相关利益冲突。

Kirtane医生反映，他通过其机构，担任指南审查者，并参与研究。而其机构接受Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Medtronic和St. Jude Medical的机构研究支持。

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