心肌梗塞患者院内抗血小板药切换比较常见，主要原因是患者风险及其他因素

根据2014年8月5日在《循环：心血管介入》（Circulation: Cardiovascular Interventions）上在线发布的一项研究，接受经皮冠状动脉介入术 (PCI) 治疗急性心肌梗死的患者常常在出院前，被从一种ADP受体抑制剂切换到另外一种；重复PCI、复发血栓形成事件风险和有无保险等因素都会影响决定。

圣米高医院（St. Michael’s Hospital，加拿大多伦多市）的医学博士、健康科学硕士Akshay Bagai和同事们考查了47040名心肌梗死患者。这些患者于2009年7月至2011年6月，在361所美国医院中接受了PCI，并在入院24小时内和出院时，接受了氯吡格雷（Clopidogrel）或普拉格雷（Prasugrel）。这些数据通过将“ACTION登记处——遵循指南”和CathPCI登记处联系起来而获得，用于跟踪药物切换的暂时趋势和影响决定的因素。

总体上，86.1%的患者最初接受氯吡格雷治疗，13.9%的患者最初接受普拉格雷治疗。在最初接受氯吡格雷的患者中，5.2%的人被切换到并在出院时接受氯吡格雷，11.5%的最初接受普拉格雷的患者被切换到并在出院时接受氯吡格雷。

切换，还是不切换

在研究期间，从氯吡格雷到普拉格雷的切换率从0增加到7%。从普拉格雷至氯吡格雷的切换率最初从6%增加至18%，2010年第二季度突然下降，然后逐渐下降至研究期末的9%。

除了研究之初以外，ST段抬高性心肌梗死  (STEMI) 和非ST段升高急性冠状动脉综合症 (NSTE-ACS) 患者从氯吡格雷切换到普拉格雷的暂时频率趋势相似。

在各医院之间，从氯吡格雷到普拉格雷（范围，0至42.9%）和从普拉格雷至氯吡格雷（范围，0至86%）的切换率差别很大。

在最初接受氯吡格雷治疗的患者中，切换到和在出院时接受普拉格雷最主要是因为：

院内再梗死 (OR 2.99; 95% CI 2.18-4.12)

PCI手术数 (OR 2.41; 95% CI 2.09-2.78)

这些患者还具有高血管造影风险特征，包括冠状动脉内血栓形成、更长病变长度、分支罪犯病变、多血管PCI和先前PCI及糖尿病等更频繁的临床风险特征。有无可以报销较新药物费用的私有健康保险是切换到普拉格雷的原因 (OR 1.20; 95% CI 1.05-1.36)，而“医疗保险（Medicare）”或“医疗救助（Medicaid）”是持续使用氯吡格雷的原因。出血风险升高——因为较年老、先前中风或TIA、心房颤动和院内CABG——的患者也更有可能继续接受氯吡格雷。

在最初接受普拉格雷治疗的患者中，切换到和在出院时接受氯吡格雷的主要是因为院内出血和与出血风险增加有关的因素。

另一方面，持续或出院时接受普拉格雷主要是因为健康保险——包括“医疗保险（Medicare）”或“医疗救助（Medicaid）”。其他因素包括：

STEMI表现

用DES治疗

入院前接受过普拉格雷治疗

体重增加

在最初接受普拉格雷治疗的有先前中风或TIA的患者中，67.2%的患者继续并在出院时接受该药物。

需要开展更多的出血风险教育

研究的作者们写道，“[最初接受普拉格雷的]有中风或TIA史的患者被切换到并在出院时接受氯吡格雷……这在很大程度上与可以查到的文献和执业指南一致，让人感到放心。” 但是，他们说，在这方面，需要进一步的教育努力，并指出，使用风险预测模型“或许能够实现更好地根据各个患者的风险情况，选择和定制ADP受体疗法。”

Bagai医生和同事们称，在美国食品药品管理局于2009年批准新型抗血小板药后不久，该研究中从普拉格雷到氯吡格雷的切换率很高，“这可能是因为不熟悉新药，并担忧能否从门诊药房获得。”

作者们承认，这项研究有一个重要局限性，这就是缺乏治疗临床医生切换药物原因的有关信息，以及患者或医生的偏好、过敏、血小板反应性测试的使用、切换时的负荷剂量、相对于选择导管/PCI的时间安排和与切换有关的临床结果等有关信息。

最后，他们指出，在该研究于2011年6月结束以来，切换率可能增加了，因为新型ADP受体抑制剂的获得途径更广了。

Bagai A, Wang Y, Wang TY, et al. In-hospital switching between clopidogrel and prasugrel among patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: insights into contemporary practice from the National Cardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

披露：

Bagai医生反映，无相关利益冲突。

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