一项研究观察到，在无症状颈动脉患者中，支架植入的早期风险高于外科手术
旧金山加州大学医学博士、统计学硕士Anthony S. Kim和同事们指出，低年度手术量——个手术员平均仅有1.5例每年——可能是CAS不良结果过多的原因之所在。
在该回顾性队列研究中，研究人员找到了 21678名无症状颈动脉狭窄患者，这些患者于2010年和2012年之间，在188家大学健康系统联盟医院接受了CAS (n = 3962; 18.3%) 或 CEA (n = 17,716; 81.7%)。
CEA和CAS患者之间有很多差别。后者往往更年轻，为黑人，有共病，包括CAD、PAD、慢性肾病和心力衰竭。然而，他们有高血压、高脂血症和吸烟风险因素的可能性也更低。总体上，有59%的患者因为超过80岁、充血性心力衰竭、CAD或慢性肺病而被视为有高风险。
中位CAS年度手术量为每医生1.5例和每医院4.2例。对于CEA，中位值为每医生3例和每医院20.2例。医院的每年平均中位颈动脉血运重建手术数为26.7；在年手术量更高的医院中，CAS手术占更大的病例比例 (P < .001)。
调整后，风险依旧明显
在接受CAS治疗的患者中，术后卒中或院内死亡的原始发生率更高（4.0%对比1.5%），在调整了年龄、性别、种族和共病的逻辑回归分析中 (OR 2.54; 95% CI 2.07-3.11) 和对3935个匹配对的倾向性评分分析中（对于所有，OR 2.50; 95% CI 1.85-3.37; P < .001），依然有这种差别。
与CAS手术量小的医院相比，CAS实施比例高的医院诱发术后卒中或院内死亡的概率更大，即便在调整患者层面的变量后，也是如此 (P < .001)。在医生层面，更高的病例量与CEA的更好结果有联系，但是对于CAS，没有这种关系。“[但是]，在本研究中，年度CAS病例负荷很低，在解释为何不能定义出一种清晰的手术量-结果关系时，应当谨慎。”研究员们强调。
不过，研究的总体发现“是一致的，并得出，没有更多证据证明益处是显而易见的，就没有理由针对无症状颈动脉狭窄，广泛进行CAS的预防性使用。”他们总结说。
Kim医生在一封电子邮件中告诉TCTMD，这项研究带来了更多的证据，“但是仅凭该研究，肯定未能解决问题。” 他还说，需要登记处的高质量数据，而且理想的是，需要随机试验的高质量数据。
向CAS过渡
在为该论文配发的一篇评论中，莱斯特皇家医院（英格兰莱斯特）的医学博士A. Ross Naylor报告说，美国接受CAS的无症状患者的比例从1998年的3%增加到了2008年的13%。
“尽管没有具有足够效力的随机试验，这种情况也发生了。这大体上是业界支持的手术登记的高风险的结果。这些手术登记最终表明，风险与美国心脏协会 (AHA) 的极限值3%相当。”Naylor评论道。他还说，随着CREST结果的发布，并且后来，指南支持在精选的具有平均风险水平的无症状患者中，用CAS取代CEA，这种增长继续进行。
Kim医生说，“CAS越来越流行，这可能是受到了一些供需组合的影响——供，是因为外科医生比血管内介入治疗医生少；需，是因为可能有些患者会认为，从血管内手术恢复可能比从外科手术恢复更吸引人，当他们当前没有症状时，尤其如此。”
低病例量是一个问题
Naylor医生写道，低CAS手术量“有点让人困惑”，这种局面给监视和改善表现带来了困难。
“CAS从业者竭尽全力证明，经过适当认证的医生可以在登记处和随机试验中安全地实施CAS，”他说， “但是，现在CAS从业者在现实从业中，面临着一个加强审查期，并且很多人肯定会质疑（仅从临床治理角度），让他们的同事每年执行1至2例CAS 手术，是否仍然合适，尤其是在（已经有争议的）患有无症状疾病的患者中。”
哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士William A. Gray在接受TCTMD电话采访时，采取了一种更强烈的立场。他对每年仅执行1例手术的手术员说：“你们应该感到羞耻…… 你们不该干这个。”
Gray医生说，全国各地的手术量是不一致的。他报告说，医疗保险和医疗服务 (CMS) 中心已批准美国的1300个中心做CAS，其中，有300个高手术量中心，它们参加了业界赞助的研究。
Gray医生指出，“CMS拒绝了重新启动或再允许这些中心和单组研究的继续进行，因此美国的颈动脉支架植入手术量已经大减。这对结果的影响比较大。”
他说，今年初，一个跨学科小组向CMS请愿，让其为CAS提供“有证据情况下的覆盖”，但未获批准。这种政策——已经为TAVR等病症实施——“不会扩大覆盖，但是实际上会减少中心数，让手术量和经验集中，并可能会为患者带来更好的结果。”他声称。
但是，Gray医生接受了当前论文的问题，并辩称关于CAS和CEA的数据不具有可比性。他强调，“从其疾病严重性看，这些患者群具有根本性的不同”；CMS要求对CAS患者进行进行神经评估，但是很少对接受CEA的患者提这种要求。
来源：
1. Choi JC, Johnston SC, Kim AS. Early outcomes after carotid artery stenting compared with endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2014;Epub ahead of print.
2. Naylor AR. The brighter the light, the darker the shadow [editorial]. Stroke. 2014;Epub ahead of print.
披露：
· Kim医生反映，无相关利益冲突。
· Gray医生反映，他担任CREST 2的研究人员。
· Naylor医生反映，无相关利益冲突。
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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