根据先于在《导管和心血管介入》（Catheterization and Cardiovascular Interventions）刊登而于2014年12月4日在线发布的一项小型病例分析研究的结果，年轻、没有会带来卒中风险的共病和再灌注成功的急性缺血性卒中患者在接受基于导管的治疗后，获得良好神经结果的可能性更大。此外，无论患者接受神经介入科医生还是介入心脏病科医生治疗，围手术期并发症和短期结果均类似。这表明，后者可在急性卒中治疗中发挥作用。

 

但是，在接受TCTMD的电话采访时，匹兹堡大学医疗中心（美国宾西法尼亚州匹兹堡）的医学博士Tudor G. Jovin将该研究称作“自助式的”，主要是为了给介入心脏病科医生进入该领域找理由。

 

他评论说，“我对做该手术的众多专科表示同情，”但是，仅仅根据这个有限的数据集，就说介入心脏病科医生有资格施行急性卒中介入治疗，“这有点让人担忧”。

 

欧其斯能医疗中心（美国路易丝安那州新奥尔良）的医学博士、理学硕士Nay Htyte和同事们分析了124名急性缺血性卒中连续患者（平均年龄65岁： 男性占48%），这些患者于2006年至2012年，在其机构接受了基于导管的治疗。大约八分之一的患者在术前接受了静脉组织纤维酶原激活剂。手术内抗凝血和器械的使用由手术员决定。

 

入院时的平均全国健康研究所卒中量表 (NIHSS) 评分为15.0，平均入院到球囊扩张时间为4小时17分钟 (P = 15.0)。成功再灌注的定义为脑梗死中术后血栓形成 (TICI) 2级或以上血流，在81%的患者中得到了实现。

 

年龄、再灌注成功影响神经结果

 

总体上，院内和30天死亡率分别为25%和26%。年老、多种共病的存在和血运重建失败会降低90天时出现良好神经结果（修改Rankin量表评分 ≤ 2）——主要终点——的可能性。

 

对于低于65岁的患者，良好神经结果的实现率为64%，其他年老患者的该比例为36% (P = .002)。在80岁的极限值，存在同样的二元性（55%对比30%；P = .021)。与患有会增加卒中风险的多种病症（糖尿病、高血压、高脂质症和短暂缺血发作/卒中病史）的患者相比，无共病的患者也过得更好（83%对比35%；P = .014）。在再灌注成功的患者中，获得良好神经结果的病例占57%，而手术失败患者的这一比例为17% (P < .001)。

 

30天死亡率也存在同样的关系。

 

总体上，29%的患者经历了围手术期并发症，包括在指数住院期间发生颅内出血的23%的患者。4名患者出现严重手术内并发症： 2例颅内动脉剖开、1例脑水肿和1例再灌注出血。

 

心脏病科医生和神经科医生之间没有差别

 

介入心脏病科医生和神经介入医生治疗的患者比例接近（分别为46%和53%），且在两个专科之间，主要终点发生率、指数住院期间死亡、30天死亡率、平均NIHSS评分或病变类型无差别。在神经介入医生治疗的患者中，观察到围手术期并发症增多的趋势。

 

重要的是，尽管介入心脏病科医生明显首选球囊扩张成形和支架（对其60%的患者使用），神经介入医生偏爱联合或不联合支架植入的机械血栓清除术（对其86%的患者使用），但是，这两种专科医生之间的介入后TICI ≥ 2血流实现率很接近。

 

政治声明？

 

“这与其说是科学文稿，不如说是政治声明，”哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士Philip M. Meyers在接受TCTMD电话采访时称，“尽管在欧其斯能，作者们讲的是一个跨学科卒中小组方法，但是令人惊奇的是，该文稿仅由心脏病科医生撰稿。”

 

“我们已经进入大型多中心随机试验时代，”Meyers医生说，在这种时候“发表单中心、非随机化、未调整数据不具有建设性。”

 

关于报告的并发症，Jovin医生指出，这些事件通过回顾性病例查阅而收集，“这是个问题”。他还说，此外，“尚不清楚，结果是不是由神经科医生——他们熟悉Rankin评分——给予评分。” 他说，由于存在诸如此类的缺点，“我认为，该报告很不准确。”

 

Meyers医生称，尽管该策略是试验性的，介入心脏病科医生首选对其60%的患者采用了支架支持的血管成形，因而可能未经机构审查委员会批准就使用了。

 

他指出，自从2010年以来，就有对神经系放射学家进行卒中介入治疗的培训标准了；但是传统上，介入心脏病科医生未接受具体的急性卒中培训，这种培训涉及认知和手术技能。“介入心脏病科医生抱这种观点： ‘我们是通用的血管专科人才——我们了解血管，至于血管那头有什么，就没那么重要了。’”他说。

 

Jovin医生说，一个大问题是，在欧其斯能施行的急性卒中手术的手术量非常低；另外，对于能够获得良好急性卒中结果的多方面治疗的不重视，正好反映了这方面的经验不足。

 

“我们需要做的第一件事情，就是在随机试验中展示这种介入治疗的益处，”Jovin医生说， “意外的是，最近已经了这类数据。不过，我强调，只有施行手术的手术员经验丰富，训练有素时，这些试验才会展现出益处。”

 

Jovin医生说，甚至作者们所说的“人手短缺”也让人不明白，因为全国每个接受过神经方面的培训的手术员仅施行过大约10例手术。“问题在于医院之间的竞争。打破医院之间的障碍，是解决这种短缺的更合理的途径。答案就是，不邀请培训得很差的介入心脏病科医生。”他说。

 

一种“负责任”的方法

 

但是在给TCTMD的一封电子邮件中，研究作者、欧其斯能医疗中心的医学博士Christopher J. White回答说，研究人员们的主要目的是考查影响卒中介入治疗后结果的因素，“而不是‘比较’神经介入医生与心脏病科医生。这只是[我们分析]的一个参数，因为很明显，这2个组的人处理急性卒中的方法不同——支架对比血栓清除器械——而事实表明，没有差别。”

 

White医生称：  “欧其斯能采取的是非常负责的卒中介入治疗方法。在介入治疗之前、之中和之后，我们始终都与包括卒中神经科医生在内的小组合作，以获得神经专业技能。

 

“我们认为，由于缺乏神经介入医生，美国对卒中再灌注利用不足，”White医生继续说，“如果在神经病科医生的帮助下，介入心脏病科医生能够获得相似的结果，则我们可以向更多的卒中患者提供关键的再灌注治疗。我们想指出，我们的方法完全以患者为中心，而神经介入医生的批评似乎是以自我为中心。”

 

 

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来源：

 

Htyte N, Parto P, Ragbir S, et al. Predictors of outcomes following catheter-based therapy for acute stroke. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

·          Htyte医生、White医生、Jovin医生和Meyerse医生反映，无相关利益冲突。

 

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