急性心梗后进行心脏康复治疗这一实践仍未在年长患者中充分普及

先行发表在《美国医学会杂志：内科学》在线版上的一项研究论文表明，虽然心脏康复一再被证明可以改善急性心梗后的生存率和生活质量，但是仍然只有不到三分之二的此类患者转诊康复项目。值得注意的是，其中仅有三分之一转诊患者实际参与了单个疗程，更不用说项目所建议的 36 次预约就诊。

杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Jacob A. Doll, MD 及共同作者写道：“质量改善不应单单着力于提高转诊率，还应尽力消除在途距离、共担额等患者参与康复疗程的障碍，以及住院和门诊医生之间缺乏协调的问题。”

他们建议：“为改进参与率，可能需要心脏康复的替代提供方式，如以家庭为基础的方案。”

转诊少，参与率低

研究人员从医保记录和国家心血管数据注册库 ACTION 登记研究准则依循计划数据库中挑选了 2007 年到 2010年间适合参与心脏康复的 58,269 例急性心梗患者（平均年龄 75 岁）的数据。

总共有 62.4％ 的患者在出院时转诊心脏康复，但其中仅有 32.6％ 选择在次年内参与至少 1 次疗程。此外，最初没有转诊的患者中有 8.2％ 最终接受了一定程度的康复治疗。所有患者参与的疗程平均次数为 26，其中有 24.2% 至少参与了建议的 36 次疗程，另有 8.7% 则参与了不到 5 次疗程。

和未参与康复治疗的患者相比，参与至少 1 次疗程的患者更年轻，更有可能为男性、白人及非吸烟者；有 STEMI；且基线合并症更少。此外，接受 CABG 治疗的患者 (48.8%) 比接受 PCI (36.0%) 或药物治疗 (16.3%) 的患者更有可能安排和遵守预约就诊。

鼓励参与康复治疗的替代策略

布里格姆与妇女医院（马萨诸塞州波士顿）的 Donna M. Polk, MD, MPH 和 Patrick T. O’Gara, MD 在应邀的评论中写道：“采用以系统为基础的机制来提高转诊率固然有必要，但不太可能有效弥补这一治疗差距，除非同时采取其他补充措施。”

他们说道，数据清楚地表明“转诊至心脏康复治疗并不能保证患者会参与或完成建议的疗程”。因此，他们写道，还应落实其他举措，以鼓励患者参与度。

其中一种建议策略为有选择性地使用以家庭为基础的运动项目，辅以能够通过互联网或电话追踪生理反应和辅导课程的智能手机应用程序。Dr. Polk 和 Dr. O’Gara 称，社交媒体也可能“改善患者依从性，并为记录每周在项目之外步数的患者提供友好竞争的平台。”

他们建议，另一种降低成本的方式是让护士、运动生理学家和病例管理人（而非医生）监督康复护理过程。

不单纯是体育锻炼

纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Ajay J. Kirtane, MD, SM 认为，改善的责任落在系统整体上。“在理想情况下，一旦患者进展为冠状动脉或 [急性心梗] 患者，应当为他们设定出院后在医院外也能够跟踪的触发装置…这些种类的系统至少会帮助患者进行首次随访。”

据 Dr. Kirtane 认为，提出将患者转诊至康复治疗本身可能并不足以说服患者。他说：“他们在出院时只是获得转诊建议或一个电话号码，而对今后需要做的事没有明确的认识。有些患者不想去，他们因为发作心梗而害怕去治疗。康复治疗虽然存在数个障碍，但它是这些患者的宝贵资源。”

欧奇斯能医疗中心（路易斯安那州新奥尔良市）的 Carl J. Lavie, MD 在电子邮件中向 TCTMD 表示，虽然大家都要承担责任，但心血管和初级保健医生的职责最为重要，因为他们需要确保患者不仅获得转诊建议，还实际参与了建议的 36 次疗程。担任心脏康复项目医学总监的 Dr. Lavie 说道，这取决于这些医生是否能向患者解释清楚康复治疗带来的生存率益处，并说服自费比例高的患者相信花钱进行该治疗是值得的。

Dr. Kirtane 解释说，康复治疗的益处还从体育运动延伸到其他内容，例如“戒烟和减肥，甚至是很难在办公室谈论的话题，比如性行为...而这可能对患者很有裨益”。

Dr. Kirtane 指出，当今鼓励医生缩减报销费用，比以往更快地将急性心梗患者转移出院。他说，这一趋势需要由门诊计划来平衡，后者能够提供部分本应由医院提供的教学。

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来源：
1.Doll JA, Hellkamp A, Ho PM, et al.Participation in cardiac rehabilitation programs among older patients after acute myocardial infarction [research letter].JAMA Internal Med.2015;Epub ahead of print.
2.Polk DM, O’Gara PT.Closing the treatment gap for cardiac rehabilitation [invited commentary].JAMA Internal Med.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 本项研究获得医疗保健研究与质量管理署的支持。
• Dr.Doll、Dr. Polk、Dr. O’Gara 和 Dr. Lavie 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Kirtane 自述从 Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Eli Lilly、Medtronic、St. Jude Medical 和 Vascular Dynamics 处收取机构研究经费。

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