根据一项于2013年3月13日在线发表的研究报告，经过心脏病团队的认真核查，患有严重主动脉瓣狭窄，但是被划归为低至中等手术风险的患者，仍然可以作为接受经皮主动脉瓣置换治疗的候选人。该研究报告随后刊登于《欧洲心脏病期刊》。该项治疗目前已在美国获批，可以向不适合手术或高风险的患者实施。

 </伯尔尼大学医院（位于瑞士伯尔尼）医学博士Peter Wenaweser及同事在2007年8月至2011年10月期间，对389位Bern TAVI注册表中的患有严重主动脉瓣狭窄症状的患者进行了连续分析。对像人群年龄为82.5 ± 5.8岁，42%为男性。

心脏病团队的关键角色

由介入心脏病专家与心血管外科医生组成的“心脏病团队”将负责根据临床记录与状况，以及专门的老年评估，对潜在候选人进行完整的评估。录用的患者将基于美国胸外科医师协会（STS）评分，被划分为3个手术风险分组：低 (<3; n = 41)；中 (3 to 8; n = 254)；高 (>8; n = 94)。

在30天中，高风险分组与中等及低风险分组相比，全因死亡最高（14.9% 比3.9% 比 2.4%；P = 0.001），主要原因是增加的心血管死亡率（12.9% 比 3.2% 比 0；P = 0.003）。主要不良事件包括：急性肾功能衰竭（8.5% 比 2.8% 比 0；P = 0.03），而主血管穿刺点并发症（12.8% 比 7.1% 比 0；P = 0.03）在高风险患者群体中也更加频发。在脑血管意外、心肌梗塞和出血并发症方面，三个分组并无差别。

在1年中，各分组之间的风险差异主要体现在全因死亡、心血管死亡与复合因素引起的全因死亡、中风或心肌梗塞，此外，大卒中与心肌梗塞的风度程度相似。（表1）

表1 在为期1年的结果：按风险分组进行对比

对308位通过经股动脉途径接受经皮主动脉瓣置换的患者进行了分析，其中低风险患者 (n = 33) 在30天中未出现死亡及脑血管意外、心肌梗塞或急性肾功能衰竭。中等风险患者的30天全因死亡率为3.5%。在1年中，从低到高风险患者的全因与心血管疾病死亡率都呈线性增长（9.3% 比 14.8% 比 32.3%；P = 0.0013）。

 </研究报告作者总结，经皮主动脉瓣置换“并不局限于不能实施手术或STS定义的高风险患者，但是需要多学科心脏病团队的决策作为指导。对患者的各学科风险进行比较，被挑选出的由STS定义为中等或低风险的患者呈现出更好的临床效果。”

何时考虑接受经皮主动脉瓣置换术

在与TCTMD的一封电子邮件中，Wenaweser博士谈到，经皮主动脉瓣置换应首先考虑不适合手术，而且具有常见风险评分中未出现的高风险因素的患者。

根据STS评分与心脏团队评估被评为中等风险的患者，可以作为评估手术与经皮主动脉瓣置换术的随机临床试验的候选者。SURTAVI 与PARTNER 2试验目前正在招募患者填写TAVR风险范围的问卷。

加州大学洛杉矶分校的大卫格芬医学院（位于加州洛杉矶）医学博士William M. Suh在一封邮件中告诉TCTMD，美国的外科医生“正在急切等待这些试验的完成，如果这些试验能够取得与当前研究类似的积极成果，那么我们便能将经皮主动脉瓣置换术推广至中等风险的患者。”

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）医学博士Philippe Généreux同时表示，“我们很高兴看到利用新治疗方案，低风险病人的并发症发生率更低。”在与TCTMD的电话采访中，他谈到随着TAVR装置的体积变得更小，且专门设计用于解决卒中与心脏瓣周漏，“我们将有望看到并发症发生率的显著降低。”

STS评分的局限性

Wenaweser博士表示，“因为研究中的所有病人都被评估为具有手术增加性风险，因此并不能仅基于手术风险评分来进行病人筛选。”由心脏病团队进行的细致耐心的筛选，才能从个人病人身上获得最佳的临床效果数据。

 </很多会增加手术风险的重要因素都未能反映在EuroScore评分中，而STS评分似乎是筛选TAVR候选人的最佳手段。

Généreux认为，尽管如此，STS评分也不能包含所有风险分层所需的因素。他总结道，“我们需要新的工具来评估病人风险，而且仍然需要与心脏团队一起进行临床判断。”

研究详情

与中低风险分组的病人相比，高风险病人年龄更大且BMI指数更低。高风险病人也更易于患上糖尿病、高血压、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭。此外，高风险分组的LVEF分数更低。

资料来源：

WenaweserP、StrorteckyS、SchwanderS等，中低手术风险患者实施经皮主动脉瓣植入术的临床结果，《Eur Heart J》杂志，2013年；早前由网络发表。

信息披露：

• Wenaweser博士声明从Edwards Lifesciences与Medtronic获得酬金。
• Suh与Généreux博士均报告无利益冲突。

相关新闻：

• German Valve注册表显示低风险病人手术优势
• JAMA观点：TAVR术前必须权衡风险与限制
• BMJ分析表明经皮主动脉瓣植入术在欧洲获得更多循证