荟萃分析：CABG在冠状动脉多支病变治疗的长期发病率、死亡率方面优于PCI

根据2013年12月2日在线发表于《美国医疗协会杂志内科医学》的一篇荟萃分析报告，与经皮冠状动脉介入（PCI）相比，冠状动脉旁路移植（CABG）在冠状动脉多支病变治疗中，能够降低死亡率和发病率，无论患者是否有糖尿病。

由Acibadem Maslak医院（土耳其伊斯坦布尔）医生Ilke Sipahi领导的研究人员对2005年至2012年进行的6个随机试验中的6,055位冠状动脉多支病变患者进行了分析：

• ARTS
• MASS II
• SoS
• CARDia
• SYNTAX multivessel
• FREEDOM

患者接受CABG（n = 3,023）或PCI（n = 3,032），随访期平均为4.1年。

CABG的死亡率与发病率更低

CABG与PCI相比，整体死亡率减少27%。 手术可也减少心肌梗死、重复血运重建和主要不良心脑血管事件，但往往会导致更多卒中。 CABG与PCI相比，每治疗37人可减少一例死亡，每26人可减少一例心肌梗死（表1）。

表1：临床结果： CABG对比PCI

糖尿病与非糖尿病患者的结果相同（P = 0.80，异质性），支架使用类型没有异质性（P = 0.56，BMS对比DES）。

CABG结果胜出

Sipahi医生与同事写道，“尽管CAD是全世界范围内的一个主要死亡原因，这一疾病的最佳治疗策略仍然需不断改善。 非手术治疗方法已经取得一些进步，冠状动脉多支病变的非手术治疗也取得了不俗的结果。”

然而，随着PCI的进步和手术结果不断改善，使得最终的问题越来越难以回答，即：“冠状动脉多支病变患者的最佳血运重建策略是什么？”，最近的CABG对比PCI的试验仍不足以检测死亡率和发病率的差异。

作者观察到，考虑到不同试验之前的亚组分析，CABG对比PCI的优势[可能]仅限于糖尿病患者，荟萃分析中的CABG的死亡率优势[可能]由糖尿病患者获得。 但是，本文结果强烈提示治疗冠状动脉多支病变应采用CABG作为血运重建策略，无论患者是否患有糖尿病。

此外，他们呼吁进行一项有足够说服力的研究来证明CABG对比单独药物疗法对于死亡率的影响，以确认前者的优势。

需要患者层面的数据

在TCTMD的电话采访中，埃文斯顿医院（伊利诺伊州埃文斯顿）Ted Feldman医生表示越来越多的证据显示手术与PCI相比，在复杂冠状动脉疾病治疗方面死亡率更低，然而荟萃分析存在一些缺陷。 

他谈到，“作者强调,他们分析了反映当前的临床实践,，但我认为这是一个错报。 长久以来，试验普遍存在的问题是试验完成时，治疗已经进展。 因此，我们经常争论的一点就是真正当代的实践与回顾之前的研究结果有什么区别，此篇研究也是回溯以前的结果。

威尔康乃尔医学院（位于纽约州纽约市）的Sorin J. Brener医生在一定程度上表示赞同。 他在与TCTMD的电话采访中表示，“ARTS对当前实践来说已经非常古老，但是仍然可用。 我们应看到尽管当时使用的药物洗脱支架并非是最好的产品，但是SYNTAX与FREEDOM的试验结果却十分良好。 鉴于所有试验都采用第一代DES，未来有望使用第二代DES进行研究。”

Feldman医生还提出一个问题，即没有在论文中看到任何“死亡原因”。 他解释说，“风险量级的减少表现为相对风险，风险相对减少42%与绝对减少3%有很大不同。 我不想贬低它的重要性，因为我们正在谈论如此庞大的人群，但是我认为对此持续关注是重要的，并且需要将绝对死亡率对研究结果的支持考虑在内。

最后，这份研究缺乏患者的数据，这也降低荟萃分析的效力。

Brener医生总结道，“每一个试验几乎都显示具有统计学意义的相同结果或趋势，所以毫不奇怪，当你把它们放到一起时也会显示显著性。”

Sipahi I、Akay H、Dagdelen S等，“冠状动脉旁路移植与经皮冠状动脉介入在多支血管疾病治疗方面的长期死亡率和发病率对比：动脉移植与支架移植随机临床试验荟萃分析”，《美国医学会杂志内科医学》，2013年；网络发表。

信息披露：

• Sipahi与Brener博士报告无相关利益冲突。
• Feldman博士报告从Abbott与Boston Scientific获得研究经费并担任顾问。

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