ACCOAST分析发现了NSTE-ACS患者更高出血风险的有关因素

根据先于在《心脏》杂志刊登而于2015年6月9日在线发布的ACCOAST试验的事后分析，在接受有创治疗的NSTE-ACS患者中，普拉格雷预处理是出血最有力的预测因素。年龄、性别和手术变量也与出血风险有联系。

ACCOAST随机试验将4033名NSTE-ACS患者随机分配，以接受普拉格雷（Eli Lilly/Daiichi Sankyo；Effient）预治疗（诊断后不久给予30 mg负荷剂量，之后采取经冠状动脉血管造影，并在PCI时增加一份30-mg剂量），或不接受预治疗。后一组被给予安慰剂负荷剂量，随后接受血管造影并在在PCI时接受一份60-mg普拉格雷剂量。第二剂量只有当患者实际接受PCI时才给予。

主要研究结果显示，在7天时，两个组之间的主要终点（心血管病死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂[ GPI ]急救）没有差别，虽然预处理组的大出血增加。

在这次事后分析中，University Hospital Kralovske Vinohrady（捷克共和国布拉格）的医学博士Zuzana Motovska和同事们寻找了有完整资料的3839名患者的非CABG相关TIMI大出血（主要终点）和非CABG相关TIMI大出血或轻微出血的预测因素。

在0.9%的患者中观察到TIMI大出血——大多数时候是在围手术期，在2.4%的患者中观察到TIMI大出血或轻微出血。

1名患者出现致命性的TIMI大出血，20名患者发生威胁生命的TIMI大出血。最常见的TIMI大出血类型占事件的30.6%，是血管穿刺部位大出血，其次是消化道出血，占19.4%。6名患者出现心包出血，无患者出现颅内出血。

普拉格雷预治疗是7天内非CABG相关TIMI大出血的最有力独立预测因素（表1）。

表1. 7天内非CABG相关TIMI大出血的预测因素

非CABG相关大出血或轻微出血风险增加的有关因素类似，此外增加了PCI和GPI的使用（表2）。

表2. 7天内非CABG相关TIMI大出血/轻微出血的预测因素

当仅限于接受PCI的患者（队列的68.7%）进行分析时，很多预测因素是相同的。只有在PCI组内，存在从普通肝素切换到低分子肝素（反之亦然）和TIMI大出血之间的联系，以及低体重或高血压和TIMI大出血或轻微出血之间的联系。

这项研究的发现对P2Y12预治疗提出了质疑

作者们在讨论这项研究确定的预测因素时指出，在之前的一项研究中，认定女性是出血和血管并发症的有力预测因素。“目前还不清楚，在调整合并症后，特定性别的出血并发症风险是否依然存在。”他们写道，“女性通路血管解剖结构和血小板生物学的有关机制可能在起作用。”

与桡动脉途径相比，股动脉途径还始终与较高的出血率有联系。例如，在MATRIX计划中（包括伴随或不伴随ST段抬高的ACS患者），股动脉手术带有更高的大出血和全因死亡风险。

作者们指出，植入超过1个支架可能会增加手术时长，从而增加出血。“已经发现，PCI持续时间与出血并发症独立相关。”他们写道，“此外，多个病灶介入治疗可增加术中并发症的可能性。较长的手术时间和术中并发症的出现会增加过量服用抗血栓药物的风险。”

Motovska医生和同事们承认，这项研究存在局限性，包括众多变量检测采取的是事后设计方式，并且缺乏一些随机患者的数据。

然而，他们最后说，“对于P2Y12受体拮抗剂预治疗的使用和时间安排，这项研究提出进一步的质疑。”

Widimsky P, Motovska Z, Bolognese L, et al. Predictors of bleeding in patients with acute coronary syndromes treated with prasugrel. Heart. 2015;Epub ahead of print.

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