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ACS患者的中度/重度钙化会导致PCI后结果恶化

By Yael L. Maxwell

两项大型随机试验的集中分析发现，中度到重度病变钙化在接受经皮冠状动脉介入（PCI）的急性冠状动脉综合征（ACS）患者中相对较为常见。 研究报告于2014年2月19日在线发表于《美国心脏病学院杂志》，报告指出病变钙化可在1年中有效预测支架血栓与缺血性靶病变血运重建（TLR）。

 </由哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）医学博士Gregg W. Stone领导的研究团队对 6,855位来自HORIZONS-AMI（n = 3,268）与ACUITY （n = 3,587）随机试验的患者进行了分析。 定量冠状动脉造影由一个独立的核心实验室完成。

共有8381例靶病变，其中5.4%被认为严重钙化，25.5%是中度钙化，25.5%为没有或轻度钙化。 靶病变钙化在STEMI患者中比NSTE ACS患者更加普遍。 在多变量分析中，老年、男性、高血压史和STEMI情况都是中度/重度病变钙化的独立预测因子（表1）。

表1：中度/重度靶病变钙化独立预测因子

 

HR（95% 可信区间）

P值

年龄（按每10年增加）

1.29 (1.23-1.35)

< 0.0001

男性

1.29 (1.12-1.50)

< 0.0001

STEMI

1.55 (1.37-1.76)

< 0.0001

高血压

1.12 (1.02-1.31)

0.02

 PCI患者中度和严重钙化病变与不良事件一年未调整发生率增加有关（表2）。

 

表2：根据钙化严重程度划分的1年结果

 

无/轻度钙化
(n = 4,665)

中度/重度钙化
(n = 2,190)

P值

心源性死亡

1.8%

3.1%

0.001

心肌梗塞

7.3%

8.0%

0.23

缺血性TLR

6.0%

8.2%

0.002

缺血性TLR

7.5%

9.4%

0.02

主要不良心脏事件a

12.9%

16.1%

0.001

确切/可能的支架血栓

2.5%

3.2%

0.047

aMACE： 死亡、心肌再梗死、缺血性再血管化。

 

在多变量分析中，中度/重度钙化PCI与更高的一年确切支架血栓形成（HR 1.62;95%可信区间1.14 - -2.30;P = 0.007和缺血性TLR（HR 1.44;95%可信区间1.17 - -1.78;P = 0.0007）独立相关，但不会增加死亡或心肌梗死。

众多促成因素

Stone博士与同事列出可以解释钙化病变PCI后出现不良后果的一些机制：

  • 支架膨胀不足在严重钙化病变中比较普遍，可能会增加再狭窄和支架血栓风险
  • 提供支架困难可能导致DES中的结构性装置损坏和聚合物撕裂，这可能会形成凝血环境，促进新生内膜增殖
  • 钙化严重性与促凝性之间确切相关
  • 一些基因位点与血管钙化和临床事件相关

研究人员假定冠状动脉钙化可能是不良结果的标记，但是并不是全部原因。 因此，即使技术进步能够消除钙化本身的负面影响，这些患者仍有可能获得更糟的结果。

因为试验患者使用BMS（20%）和第一代DES（80%），作者建议使用现代装置可能会改变的结果。 第二代DES是否能更好地治疗严重钙化病变仍需要证明。

在随刊评估中，加利福尼亚大学旧金山分校（位于加州旧金山）医学博士David D. Waters与圣约瑟夫大学医学院（黎巴嫩贝鲁特）医学博士与理学硕士Rabih R. Azar认为，作者向人们强调了靶病变钙化的持续恶劣影响。 即使PCI技术在近50年已经取得很大发展，钙化的风险仍然存在。

新装置可改变钙化诊治

大都会心脏和血管研究所（明尼苏达州明尼阿波里斯市）医学博士Jeffrey W. Chambers在电话采访中告诉TCTMD，即使长期以来人们都了解钙化使病变更难以治疗，但是仍然缺乏治疗方法。 旋磨术已经被应用一定时间，与单独支架植入相比，其并没有真正显示长期优势。

但是，最近由美国食品及药物管理局批准的一个装置可能改变医生看待这一并发症的方式。 Diamondback 360度轨道粥样斑块切除系统（Cardiovascular Systems，明尼苏达州明尼阿波利斯）可使用旋转偏心钻石镀层项部切除斑块硬组织，软组保持不动。这一操作在2013年5月发表于法国巴黎EuroPCR的ORBIT II试验中显示出良好的效果。

Chambers博士谈到，“现在，我们有更多潜在的治疗选择，人们开始重新审视钙化病变治疗的意义，然后确定我们应该如何避免这些不良结果。”

Waters与Azar博士建议另一个选择可以是“使用更有效的抗血小板药物，如普拉格雷替卡格雪来代替氯吡格雷，尽管这还没有得到证实。”

研究详情

与没有钙化病变的患者相比，具有更广泛靶病变钙化的患者更多为年老者，其基线肾功能不全，LVEF更低，白细胞计数更高。 他们也更多接受了直接PCI。

此外，中等和严重钙化病变更长，完全闭塞与分支病变更多，更有可能包含血栓。 中度和重度患者靶病变钙化也有更广泛的冠状动脉疾病，需要更多的支架植入。 所有小组的DES使用比例相似。

注： Stone博士及若干联合作者是心血管研究基金会的研究人员，该组织拥有并运营TCTMD。

资料来源：

1. Généreux P、Madhavan MV、Mintz GA等， “急性冠脉综合征冠状动脉钙化血管介入治疗后的缺血性结果： 来自HORIZONS-AMI与ACUITY试验的综合结果”， 《J Am Coll Cardiol》杂志， 2014年；网络发表。

2. Waters DD、Azar RR， “靶病变钙化的诅咒： 多年后依然活跃[评论]”。 《J Am Coll Cardiol》杂志， 2014年；网络发表。

信息披露：

  • Stone博士声明其为Boston Scientific与Cardiovascular Systems公司顾问。
  • Chambers博士声明是Cardiovascular Systems公司顾问。
  • Waters与Azar博士声明无利益冲突。

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