ADAPT-DES 亚组研究：实践变化可能会进一步降低已处于低水平的支架血栓发生率

2015 年 9 月 28 日先行发表在《循环—心血管介入》在线版上的 ADAPT-DES 试验的亚组研究结果表明，100 例患者中约有 1 例在成功接受 DES 置入术后的 2 年内发生支架血栓。 但是，风险与可纠正因素间的紧密关联表明存在进一步降低支架血栓发生率的可能性。

ADAPT-DES 包括超过 8,000 例于 2008 年到 2010 年间接受了 DES 及常规血小板反应性测试 (VerifyNow; Accriva Diagnostics) 的稳定型 CAD (48.3％) 或 ACS (51.7％) 患者。该试验发现，血小板抑制的绝对及相对水平可以有效预测此患者人群中的早期支架血栓，而晚期支架血栓风险随时间推移有所上升。

在亚组研究中，LeBauer Cardiovascular Research Foundation/Cone Health（北卡罗来纳州格林斯博罗）的 Bruce R. Brodie, MD 和其同事对支架血栓的潜在危险因素进行了更为深入的观察。他们发现，92 例患者 (1.1%) 在 2 年内发生支架血栓，包括 72 例确定性病例和 20 例可能性病例。在这些病例中，有 42.4％ 为早期（≤ 30 天），35.9％ 为晚期（> 30 天到 1 年），21.7％ 为极晚期（> 1 年到 2 年）。

支架血栓的独立基线预测因素为 ACS 发作、以胰岛素治疗的糖尿病、既往心梗和 PAD。与治疗相关的危险因素为使用上一代 DES、无手术 IVUS 以及过早停止双联抗血小板治疗 (DAPT)。对氯吡格雷有血小板高反应性的患者的支架血栓风险有升高趋势（表 1）。

进展为支架血栓的患者的 2 年时心血管死亡率 (30.0％) 和非围手术期心梗率 (87.2％) 均为高水平。无论 ACS 状态如何，这些发病率均相似。

根据患者有 0 项还是 3 项危险因素，在 2 年内进展为支架血栓的风险从 0.3% 到 10.0% 不等，这种影响在 ACS 患者中更为显著。

细化可纠正的因素

研究人员写道：“我们研究中 2 年 [支架血栓] 的确定相关因素与...以往研究的结果一致，那些研究主要对上一代 DES 进行了评估。”

Dr. Brodie 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，令本项分析“独一无二”的因素是其对可纠正危险因素的见解。他强调称：“这些事情是我们力所能及的。”

Dr. Brodie 说道，“这意味着，如果他们能够控制所有这些可纠正危险因素，那么就可以显著降低支架血栓风险”，他还补充道，采用上一代支架已不再是问题，因为新一代 DES 已经成为标准治疗手段。

Dr. Brodie 说道，“值得欣慰的是”，自从新一代 DES 问世以来，“支架血栓发病率进一步降低”。他指出，即便如此，仍有改进余地。“IVUS 引导尚未作为常规使用，而我认为本研究有希望促进人们在支架置入术中更多地使用 IVUS，[特别是针对高危患者]。”

他评论道，患者是否依从 DAPT 与系统级层面的医疗相关。例如，未上保险的患者可能支付不起其处方，而这往往会导致提早停止治疗。尽管如此，Dr. Brodie 表示，还应将患者教育纳入优先考虑范围。“我认为，我们不止是在做自己力所能及的事，而更是在取得进展。”

他说，一个稍难一点的难题与患者接受氯吡格雷给药后的血小板高反应性相关。Dr. Brodie 评论称：“现在，接受普拉格雷和替卡格雷等新的抗血小板药物治疗的 ACS 患者病情得以改善，而标准治疗指征是对所有 ACS 患者使用这些新的药物。但真正的问题是，无 ACS 以及接受氯吡格雷给药后呈现血小板高反应性的患者是否应接受这些新的药物治疗。”

他补充道，这在很大程度上是一个平衡问题，因为新药与出血风险增加相关。Dr. Brodie 指出，“与此同时，这些药物能减少支架血栓风险”，他总结道，“受益最大的将是支架血栓风险最高”的患者。他补充表示，还需要开展进一步研究来更精确地探讨缺血风险和出血之间的权衡问题。

注：本研究的几位共同作者均为美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

来源：
Brodie BR, Garg A, Stuckey TD, et al.Fixed and modifiable correlates of drug-eluting stent thrombosis from a large all-comers registry: insights from ADAPT-DES.Circ Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• ADAPT-DES 获得美国心血管研究基金会的赞助，Abbott Vascular、Accumetrics、Biosensors、Boston Scientific、Cordis、Daiichi-Sankyo、Eli Lilly、Medtronic、The Medicines Company 和 Volcano 提供了资金。
• Dr. Brodie 自述与本研究无相关利益冲突。

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