ADVANCE结果发布：卒中发生率随着TAVR的进步而降低

的《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）上的一项研究，在采用自扩张装置施行的TAVR后，卒中比较少见，其预测因素随事件的时间而变。

ADVANCE研究（最初在2014年11月的美国心脏病协会科学会议上报告）招募了1015高危患者（平均年龄81岁；51%为妇女），他们被安排于2010年3月至2011年7月，在欧洲、哥伦比亚、以色列的44家经验丰富的医疗中心，接受CoreValve装置（Medtronic）的植入。

安特卫普大学医院（比利时埃德海姆）的医学博士Johan Bosmans，在第一次发生时记录了这一人群中的神经活动：

• 围手术期（TAVR后0至1天）
• 早期（TAVR后2至30天）
• 晚期（TAVR后31至730天）

大多数患者（79.6%）在基线时有NYHA III/IV分级症状，13.1%有脑血管病。出现和没出现卒中的患者无显着差异，但有早期卒中的患者更有可能是女性（P =0.02），有较高的STS评分（P =0.04），且更有可能有严重血管并发症（P =0.01）。出现晚期卒中的患者更可能接受过冠状动脉旁路移植术（P=0.047）。

事件的时间有影响

总体上，围手术期卒中率为1.4%，30天时积累到3%，2年是达5.6%。对应的短暂性脑缺血发作的发生率分别为0.2%、0.3%和1.6%。大多数卒中是缺血性的，卒中发生率不随途径的选择而变。在头30天没有出现卒中的患者更有可能在2年时存活（75.1%对比52.2%；P = 0.002）。

虽然多因素分析未确定围手术期脑卒中的任何预测因素，但早期脑卒中与女性、急性肾损伤（AKI）和严重血管并发症的发生有关。晚期卒中与以前的冠状动脉搭桥术有关（表1）。

表1。TAVR患者卒中独立预测因素

与卒中或TIA的出现相关的因素基本相似，先前出现房颤可预示早期卒中或TIA。

剖析原因

作者们说ADVANCE公布的卒中率低于在PARTNER和CoreValve美国关键试验中观察到的数据，这可能是由于较新的试验中的人群的风险较低。他们指出，“同时，与PARTNER研究相比，即便是在出现持续神经并发症的队列中，生存情况也比较好，这可能可能反映了一个事实，即ADVANCE患者病情、虚弱或衰弱程度更轻。”

Bosmans医生和同事们写道，此外，参与ADVANCE的医疗中心都是具有很高手术量的TAVR中心——而在CoreValve试验的高危人群中，并不总是如此。他们说，这可能“排除了可能的‘学习曲线’的影响。”

作者们称，由于围手术期脑卒中的“多因素的病因”，识别出预测因素不足为奇。他们说，“然而，最有可能的是，对钙化、病变的主动脉瓣和主动脉弓的导管操作可引起主动脉碎片或血栓性物质的栓塞，导致卒中或TIA”；栓子防护装置可以帮助减少这些并发症。

作者们写道，因为有一半的记录的卒中被认为是早期的，这“强烈[表明]，其他决定因素（除了手术方面）与最终神经系统的结果的关系很大。”他们说，女性（可能是由于血管小，血管并发症风险较高）、房颤史、AKI和严重血管并发症都应该是TAVR手术员的雷达。

作者们建议，对房颤问题的一个潜在的解决方案是在房颤诊断后，立即开始抗凝治疗，持续几个月。他们认为，虽然没有明确的指南指出在这种情况下怎么办，但“应该实施更积极的抗血栓治疗。”

他们写道，关于晚期卒中，CABG病史最有可能表明存在复杂的动脉粥样硬化疾病。他们还说，晚期事件“似乎是主要与患者特征而非瓣膜或手术相关因素有关，至少在2年中是如此。”

结果令人鼓舞，尽管需要谨慎

在配发的一篇评论文章中，埃默里大学医院（美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士Vinod H. Thourani和同事们说，“这些数据出现的时间很有趣。”本领域目前不断出现随机对照试验报告，指出相比于主动脉瓣置换手术的TAVR患者的生存益处，以及严重心血管和脑血管不良事件的降低。

他们写道，此外，第三代球囊扩张系统几乎消除了瓣周漏，临床试验正在招募中级风险患者，“仅在短短的5年前”，这是做不到的。“在心脏外科手术中有TAVR的势头的创新很少，TAVR同样得到了瓣膜系统和输送装置的不断进步的补充和带动。强大的、结构化和有监控的研究必须冲刺和赶上。”

他们指出，在PARTNER的结果发布后，“在神经性结果方面，存在警报原因；”但“更近的比较大大减轻了相对于手术的TAVR的卒中风险差异。”

尽管TAVR患者中卒中发生率将随经验增加而降低，但“不可否认的是，永久性的神经损伤是最明显和最令人担心的心脏介入治疗并发症。一种使人衰弱的卒中被许多人视为更大的邪恶，甚至与手术死亡相比也是如此。”因此，他们还说，随着TAVR人口膨胀，需要进一步的努力，确定卒中的预测因素。

虽然ADVANCE对这一目标的实现做出了贡献，但评论文章的作者们提醒说，将这些结果应用到一个病情更重的患者群或在低手术量医疗中心接受治疗的患者要小心。他们还强调了一个事实，即神经系统事件“并不是积极寻求出来的；而是在被发现时，报告出来的。”

Thourani医生和同事们总结说，“在快速发展的TAVR领域，我们还必须记住，甚至一年也可以带来不同，因为不仅设备和技术在进化，TAVR中心对患者的选择也更为精细，并且替代TAVR进入途径也在不断地被识别和使用，安全性和可行性越来越高。了解栓塞保护装置如何影响神经系统的结果将是非常有趣的。”

他们还说，未来的研究，“就像TAVR本身的进步，必须保持连续、严谨的动力，去识别、预防和治疗这个敏感和常常是脆弱的患者群体的神经功能障碍。”  

来源：
1.Bosmans J, Bleiziffer S, Gerckens U, et al.The incidence and predictors of early- and mid-term clinically relevant neurological events after transcatheter aortic valve replacement in real-world patients.我院杂志。2015 66:209-217。
2.Thourani VH, Tsai L, Jensen H. The heart and the head: neurological implications of transcatheter aortic valve replacement [editorial].J Am Coll Cardiol. 2015;66:218-20.

信息披露：

• CoreValve ADVANCE研究由Medtronic赞助。
• Bosmans医生反映，他担任Medtronic的顾问。
• Thourani医生反映，他是Abbott Medical、Boston Scientific、Edwards Lifesciences和St. Jude Medical的顾问委员成员，并接收Direct Flow Medical、Edwards Lifesciences、Medtronic、Sorin Medical和St. Jude Medical的研究支持

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