ASCERT费用分析：CABG的费用高于PCI，但是其结果更好

根据在2015年1月6/13日的《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）上刊登的一项研究，在患有多支血管冠状动脉疾病  (CAD) 的较年老患者中，采用CABG比采用PCI时的结果更好，但是在4年中及其一生中，外科手术的费用都更高。

ASCERT（美国心脏病学会[ACC]基金-胸外科医生协会[STS]血运重建策略比较效力协作计划）主试验于2012年发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上，表明在患有多支血管疾病的患者中，与PCI相比，采用CABG具有长期生存率优势。这项研究将ACC的全国心血管数据登记处CathPCI登记处和STS成人心脏外科数据库与美国医疗保险及医疗救助服务中心的报销数据联系起来，评估于2004年至2007年，因为2支或3支血管CAD而接受非紧急PCI (n = 103549) 或CABG (n = 86244) 的患者。外科手术组的平均年龄为73岁，PCI组为75岁，两个组内的大多数患者均为男性（分别占69%和58%）。

为了进行经济分析和成本估计，基督教保健系统（美国特拉华州纽华克）的Zugui Zhang博士考查了各种治疗策略的终生费用和成本效用。

与PCI相比，在4年研究期和患者终生中，CABG的指数住院费用更高（表1）。指数住院费用差别似乎是差别继续存在的主因。

表1. 不同治疗组的调整费用

但是，从质量调整寿命年数 (QALY) 角度看，则CABG有优势，其研究期内的该值比PCI增加0.2525年，终生增加0.3801年。作者们说，此外，CABG相比于PCI的终生增加成本效益比为30454美元每增加的QALY，这低于普遍的社会“支付意愿”基准。

“有可能对寿命预期差别的准确估计受到了限制，”Zhang博士和同事们承认， “尽管存在这些局限性，我们的敏感性分析的结果是可靠的。这表明，只要CABG相比于ASCERT结果有生存率优势，这些结果不可能会受到不利影响。”

充分表明存在知识空白

在接受TCTMD的电话采访时，圣卢克斯美国中部心脏研究所（美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士、公共卫生硕士John A. Spertus称赞作者们做成了一项“统计杰作”。

Spertus医生指出，可能是疗法选择方面的偏见等许多未知因素导致研究发现有利于CABG。“即便利用倾向性评分和细心选择患者来平衡许多考量到的患者特征，未考量的因素也会使结果产生偏离。”他写道。他指出，例如，2011年的《JACC：心血管介入》（JACC: Cardiovascular Interventions）记载，由于外科医生拒绝施行血运重建，患者的死亡风险增加了5倍多，但是ACC或STS登记处均未捕捉到这些详情。

此外，ASCERT原文所载的倾向性评分的极大偏差“充分表明，接受PCI和CABG的患者人群实际上多么不同。”Spertus医生说，“由于研究人员们致力于实现测量特征的平衡，他们排除了超过90%的潜在参与者，这极大地限制他们的研究发现的普遍适用性。”

Spertus医生称，患者应当咨询为其治疗心脏病的医疗小组，以最终确定血运重建策略。但是，这样的决定又受制于以下关键知识空白：

• 比较每种治疗的健康状态优势的真实数据很少
• 缺乏可实现个性化结果估计的数据
• 尚无方法以将结果数据外推至常规临床机构中常见的复杂患者

为了弥补这些空白，“就需要登记处在治疗时和之后不断收集对患者最重要的结果，包括健康状态，以便科研企业能够开发合适的工具，为临床治疗实践提供支持。”Spertus医生说。

1. Zhang Z, Kolm P, Grau-Sepulveda MV, et al. Cost-effectiveness of revascularization strategies: the ASCERT study. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1-11.

2. Spertus JA. ASCERTing the value of coronary artery bypass graft in stable angina patients: the challenges and potential of observational research to improve care [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65:12-14.

披露：

• ASCERT试验由美国全国心脏、肺和血液研究所赞助。
• Zhang医生反映，无相关利益冲突。
• Spertus医生反映，他接受多家制药和器械公司的研究资助及咨询费；持有《堪萨斯市心肌症问卷》、《外周主动脉问卷》和《西雅图心绞痛问卷》的版权；并持有 Health Outcomes Sciences的股权。

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