根据先于在《心脏》（Heart）刊登而于2015年6月2日在线发布的一项小型回顾性研究，TAVR术后新发或持续低左心室流出血流预示着死亡风险更高。然而，低术前每搏量指数归一化似乎可带来良好预后。

“测量早期术后[每搏量指数]对于评估TAVR的即时血流动力学益处和预测后期死亡风险有帮助。”魁北克心肺研究所（加拿大魁北克市）的兽医博士Philippe Pibarot和同事们写道。他们提出，有低血流量（不论持续或新发）的患者“应该受到注意，接受密切随访和药物治疗的优化。”

研究人员考查了255名患者（平均年龄80岁；男性占41.6%）的超声心动图和临床数据，这些患者于2007年5月至2012年10月，在其医疗中心接受了采用球囊扩张瓣膜的TAVR。

根据基线和术后早期指数每搏量对体表面积之比至少达到35mL/m²（正常血流量）或更少（低血流量），将患者分为4组。分组包括：

• 保持正常血流量（n = 76）
• 新发低血流量（n = 49）
• 归一化血流量（n = 41）
• 持续低血流量（n = 89）

在中位1年的随访中，1/3的患者死亡。与血流量正常的患者相比， 54.1%的术后不久即出现血流量低的患者的死亡率更高（18.6%对比12.7%；P =0.003）。

在TAVR之前和术后早期，还按照每搏量状况，分析了血流的影响。基线低血流量通过治疗而实现归一化的患者的死亡风险仅为有持续低血流量的患者的一半。与保持正常血流量的患者相比，有持续或TAVR后新发低血流量的患者死亡风险几乎高一倍。在基线时血流量正常并保持这种状态的患者的风险无差别（表1）。

表1. 不同血流量变化情况的死亡风险

在多变量分析中，死亡率增加的预测因素有男性、永久性房颤/扑动、心尖途径、术后早期低血流和中度/重度术后主动脉瓣及二尖瓣反流。关于死亡率，TAVR后早期血流和术后中度/严重主动脉瓣或二尖瓣反流之间没有相互作用。

在Cox回归模型中，基线低血流（P<0.001）、永久性房颤/扑动（P =0.02）和经心尖途径（P<0.001）均与术后早期低血流相关。相反，在调整后，早期术后中度/重度主动脉瓣狭窄与较高的早期术后每搏量指数有联系。

在资料完整的182名患者中，术前和术后早期血流没有差异，但在随访后期，血流在基线的基础上增加了（35 mL/m²对比38 mL/m²；P <0.001）。但是，在基线血流量低（28 ± 4 mL/m²）的50%的患者中，每搏量指数在术后早期增加（32 mL/m²），随访后期甚至进一步增加（35 mL/m²；对于两者P＜0.001）。

TAVR的方法也对心搏量指数有影响。仅在经股动脉组内观察到了基线和术后早期血流量之间有差异（平均35.3 mL/m²对比37.7 mL/m²；P =0.02）。有经典低血流（LVEF＜50%）和反常低血流（LVEF≥50%）的患者的每搏量指数演变情况相似。

衡量对TAVR的反应的工具

在接受TCTMD电话采访时，埃文斯顿医院（美国伊利诺伊州埃文斯顿）的医学博士Ted Feldman评论说：“对我而言，一个新的学习点是，我们可以从患者对治疗的反应的角度，进一步了解低血流和低梯度患者。”

他说，他惊讶地看到，对基线低血流进行归一化能够带来这么良好的预后。“在我看到本文之前，我会进入一个病例，以为患者不会表现得这么好，我就不会再想什么了。”他说，“现在，我可以看看术后每搏量的变化，掌握患者是否会在TAVR后反复进出医院，或真正一帆风顺。”

但是，对于使用基线每搏量指数作为指导治疗工具的临床有效性，Feldman医生表示怀疑。“我们从这项研究中得到的是预后性的信息——依据这些结论做出治疗决定是非常困难的。”他说。

此外，他提醒说，术后低血流的预测因素可能没有因果关系。Feldman医生还说：“我们对房颤尽力而为，我们尽量避免心尖途径，我们为尽量减少瓣周漏做了很多事。因此，确定患者有高风险不会真的改变我们已经用以尽量优化手术的每个方面的勇气。”

改善的流出血流进入了TAVR的心脏

哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Philippe Généreux对这些研究结果表示欢迎。“TAVR的目的是恢复正常的血流，因此考查每搏量具有很大的意义。”他在接受电话采访时告诉TCTMD。

他指出，作为一个风险指标，每搏输出量与许多其他因素交织在一起，包括房颤、之前的二尖瓣反流、主动脉瓣关闭不全和低射血分数等，很难确定其单方面的影响。他还说，另一方面，每搏量对主动脉瓣狭窄严重性及其对心肌工作的影响比单独射血分数更敏感。

“临床上最有趣的是，在TAVR前后量化每搏量，看看你是否给患者带来了益处。”Généreux医生评论道，“在更大规模的研究中应用该指标，将是很有趣的。”

与此同时，“在术前、术后我们为提高每搏量所做的一切将是至关重要的，”他继续说道，“不仅要去除[主动脉]阻塞，还要管理影响每搏量的其他因素，如二尖瓣关闭不全和房颤。”

关于TAVR如何提高每搏量，Généreux医生解释说：“通过消除[主动脉]阻塞，你可以显著改变左心室压力负荷，使肌肉能够‘呼吸’，更有效地工作。”他说，这可能会有一些有益的副作用，例如降低二尖瓣反流，使房颤更容易治疗，提高向前每搏输出量；“有理由相信，这将导致症状减少和功能能力改善。”

Généreux医生说，现在的目标是，使用这个标记来帮助确定哪些患者会或多或少对TAVR做出反应，因为在处于疾病晚期的患者中，心脏肌肉可能已经“烧掉了”和/或高度纤维化，从而抑制心肌的恢复。

Généreux医生报告说，在许多导管实验室中，每搏量指数评价已是司空见惯；在心导管室里，不仅用它来量化血流量，但也用来衡量患者的整体状况，因为它考虑了所有合并症因素。

作者们建议，在TAVR前，使用各种非侵入性成像技术帮助识别术后血流量可能持续偏低的高危患者。此外，他们建议在TAVR前后采取更积极的房颤治疗，并使用新的更小的瓣膜递送系统，实现经股动脉而不是经心尖植入。

Le Ven F, Thébault C, Dahou A, et al. Evolution and prognostic impact of low flow after transcatheter aortic valve replacement. Heart. 2015;Epub ahead of print.

披露：

• 这项研究由加拿大心脏研究所的研究捐赠资助。
• Pibarot医生反应，他收受Edwards Lifesciences的研究捐赠。
• Feldman医生反映，他接收Abbott Vascular、Boston Scientific和Edwards Lifesciences的研究捐赠和咨询费。
• Généreux医生反应，他接收Edwards Lifesciences的演讲费用。

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