先行发表于《导管和心血管介入》在线版的一项大规模登记研究数据的倾向配对分析表明，接受 PCI 的充血性心脏衰竭 (CHF) 患者采用比伐卢定后出血率和死亡率低于肝素（均与糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂合用）。比伐卢定也与总体医疗费用降低有关。

贝斯以色列女执事医疗中心（马萨诸塞州波士顿市）的 C. Michael Gibson, MD, MS 和同事表示：“这些发现表明，对于接受 PCI 的 CHF 患者来说，比伐卢定 [Angiomax; The Medicines Company] 即使不是首选药物，也是在经济和临床上都具有吸引力的选项。”

在该项回顾性研究中，研究人员分析了 2004 年 1 月到 2012 年 6 月间 Premier 医院数据库中在美国 315 所医疗中心接受 PCI 治疗的 116,313 名 CHF 患者的数据（中位年龄 71 岁；57% 为男性）。在此队列中，21.2% 以 STEMI 起病、29.1% 为 NSTEMI、16.6% 为不稳定性心绞痛、5.7% 为稳定型心绞痛，24.2% 为其他缺血性心脏疾病。

患者根据其使用的抗凝药分层：

• 单纯比伐卢定 (n = 45,559)
• 比伐卢定加 GPI (n = 8,115)
• 单纯肝素 (n = 27,972)
• 肝素加 GPI (n = 34,667)

总体而言，单纯比伐卢定组的有临床意义的出血和输血率以及两者的总发生率均低于单纯肝素组（表 1）。

表 1。院内结局^a

^a P 均 < .0001。

当两种抗凝剂均与 GPI 合用时，比伐卢定组仅有临床意义的出血低于肝素组（13.8% 和 15.0%；P = .009）。

接受单纯比伐卢定的患者住院死亡率最低，之后按单纯肝素、比伐卢定加 GPI 和肝素加 GPI 逐步上升（趋势 P < .0001）。同样，单用比伐卢定组的住院时间最短，费用也最低。

比伐卢定加 GPI 对死亡率的益处

研究人员对接受比伐卢定或肝素加 GPI 的 42,474 对配对患者进行了倾向分析，每组大约有 65.5% 接受了 DES 置入。比伐卢定加 GPI 与死亡率和有临床意义的出血（伴或不伴输血）降低有关，也与住院时间缩短和总住院费用减少有关（表 2）。

表 2。院内结局、资源利用和费用：配对人群^a

^a P 均 < .0001。

对 25,631 对倾向得分配对的接受单纯比伐卢定或者肝素的患者进行的敏感性分析结果也相似，但两组间仅有临床意义的出血没有差异。住院费用未进行比较。

多变量回归模型确定了与死亡、输血、出血和费用相关的几个因素。与肝素伴或不伴 GPI 相比，使用比伐卢定（无论单用还是与 GPI 共用）均预测死亡风险降低 (OR 0.76; 95% CI 0.71-0.82)。输血和出血不伴输血与死亡率上升相关（分别 OR 1.79；95% CI 1.66-1.94 和 OR 1.32；95% CI 1.19-1.45）。此外，比伐卢定加或不加 GPI 与费用降低 $635 有关，而单纯出血则与费用上升 $8,524 有关，输血与费用上升 $13,805 有关。

作者表示：“我们的研究结果与随机临床试验和观测分析的结果一致，即与肝素 [伴或不伴] GPI 相比，比伐卢定与出血和输血率较低相关。”

他们指出，虽然当前研究支持之前出血和输血与不良事件相关的证据，包括死亡，但它“没有针对因果关系提供进一步数据。”

此外，Dr. Gibson 及同事表示，“已知的混杂因素校正后的多变量分析和评价比伐卢定和肝素单药治疗的敏感性分析表明，比伐卢定相比肝素单药治疗的益处与是否使用 GPI 无关。”

比伐卢定有附加益处？

Dr. Gibson 在接受 TCTMD 的电话采访时表示：“据推测，比伐卢定一大好处是 [减少] 出血。但心肌细胞存在受体凝血酶，如果凝血酶与其结合，则会触发细胞死亡，称作细胞凋亡...。如果用 [直接凝血酶抑制剂比伐卢定] 阻断这些受体，实际上就可以通过防止细胞凋亡来保护心肌。

所以我认为，这些数据令人兴奋的一点是它们谈到了比伐卢定在 [减少] 出血以外的另一种益处机制。”

至于为何该研究没有包含支架内血栓形成和紧急血运重建等缺血性终点（在之前几项研究中随比伐卢定而升高），Dr. Gibson 指出这些事件需要临床判断，只根据医院病例是不可能确定的。不过，他强调，“死亡则不需要临床判断就能确定。死亡包含了安全性和有效性两方面，在这一点上该药确实有益处。”

Dr. Gibson 表示，研究人员选择把重点放在比伐卢定和肝素与 GPI 联用（常规或者补救性用药），“因为一旦决定使用 GPI，就会移除一小部分 [患者选择方面] 的混淆因素。”

当被问及动机研究是否部分是为了应对使用比伐卢定的经济异议时，Dr. Gibson 承认费用是一个考虑因素，尤其是对于医院药房的管理者而言。他表示：“不过，最大的益处还是在死亡率方面。”

总体而言，Dr. Gibson 吉布森博士表示，研究结果表明对于 CHF 患者而言，比伐卢定是肝素“的一种非常安全和有效的替代药物。”

目前势均力敌

布里格姆与妇女医院（马萨诸塞州波士顿）的 Matthew A. Cavender, MD, MPH 表示：“很明显，GPI 会增加出血风险。在本次分析中，当比伐卢定仅与肝素进行比较时，有临床意义的出血率并无差异。”不过比伐卢定组的重要死亡率则较低。

他在邮件中对 TCTMD 表示：“介入心脏病医师已经不再常规使用 [GPI]，因此需要随机研究来比较将 [GPI] 限制为临时使用的情况下比伐卢定和肝素这两个治疗组的情况。”

最近一项比较比伐卢定和肝素的随机试验的 Meta 分析的主要作者 Dr. Cavender 认为，目前“在接受 PCI 的患者使用的抗凝方案方面，两药在临床上势均力敌。比伐卢定即使与单纯以肝素治疗的患者相比可能也会降低出血率，不过降低的幅度...会被 [MI] 和急性支架内血栓的风险升高所抵销。因此，我们需要制定策略以更好地了解最有可能从减少出血的疗法中受益的患者，以及最有可能从更有效减少 PCI 缺血和血栓并发症的疗法获益的患者人群。”

注：两位共同作者均为美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

Pinto DS, Kohli P, Fan W, et al.Bivalirudin is associated with improved clinical and economic outcomes in heart failure patients undergoing percutaneous coronary intervention: results from an observational database.Catheter Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr. Gibson 自述担任 The Medicines Company 的顾问。
• Dr. Cavender 自述与本研究无相关利益冲突。

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