BMI 数值极端的患者接受桡动脉入路 PCI 的效果最明显
无论患者的身体质量指数 (BMI) 如何，与股动脉入路相比，桡动脉入路 PCI 均与重大出血事件及输血的需要降低相关，而指数极低或极高的患者接受该术式的效果尤其好。上述大型全州范围登记研究的结果发表于
2015 年 5 月 22 日的《导管和心血管介入》 在线版上。
重点摘要 Dr. Sunil Rao 称，研究结果提示“出血预防策略在出血风险最大的患者身上效果最好。”
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密歇根大学医学中心（密歇根州安阿伯）的 Jonathan R. McDonagh, MD 及其同事分析了密歇根心血管协会蓝十字蓝盾登记研究提供的 2010 年至 2012 年间接受了 PCI 的 96,381 例患者的数据。患者被划分为：
- 瘦弱 (BMI < 25 kg/m2)
- 超重 (BMI 25 kg/m2 to < 30 kg/m2)
- 肥胖 (BMI 30 kg/m2 to 40 kg/m2)
- 病态肥胖 (BMI ≥ 40 kg/m2)
总共有 89% 的患者采用了股动脉入路，而 11% 的患者采用了桡动脉入路。在整个 3 年研究期间，桡动脉入路的采用率从 2% 上升到了 21%。
接受经股动脉入路治疗的患者发生 STEMI、接受直接 PCI、发生术前心脏骤停或心源性休克、需要使用主动脉内球囊泵、具有较高的基线肌酐水平以及有 CABG 史的可能性更大。采用桡动脉入路的患者的平均 BMI 更高。
桡动脉入路患者的出血及输血事件更少
研究人员对 9,996 对股动脉和桡动脉入路患者进行了倾向配对分析。在这一人群中，股动脉入路患者使用比伐卢定或低分子量肝素的可能性更大，而使用普通肝素或阿司匹林的可能性更小（均为 P < .001）。配对组之间的其他特征一致。
倾向配对分析表明，接受股动脉入路 PCI 的患者发生重大出血事件以及需要在住院期间接受输血的可能性要大于桡动脉组。被划分为瘦弱或病态肥胖的患者的治疗效果最好（表 1）。
表 1。倾向配对分析：不同 BMI 类型患者的院内结局
一项对腹膜后出血的独立分析显示，所有 BMI 类型中桡动脉入路病例的事件数量均低于股动脉入路病例，但是只有肥胖组（该组的事件绝对数量最高）的这一差异达到了统计学显著意义
(P < .001)。同样，仅有肥胖组中不同入路的院内死亡率有差异，其中桡动脉入路病例的死亡率为
0.3%，而股动脉入路为 0.6% (OR 0.42; 95% CI 0.28-0.90)。
病态肥胖及瘦弱患者的潜在获益最大
研究人员总结称：“我们建议优先采用桡动脉入路 PCI 治疗方案，从而减少各 BMI 类型患者的出血及输血并发症，同时我们也清楚，病态肥胖及瘦弱患者的潜在治疗效果最好。”
他们表示，腹膜后出血的“大幅减少”特别令人值得注意，因为这种出血虽然罕见，但却属于最严重的出血类型之一，它与不良结局密切相关。
研究人员列举了包括糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂的使用、女性性别、心源性休克、低体重等在内的风险因素，指出：“心导管和 PCI 术后发生的 [腹膜后] 出血可能因与抗凝血药物相关的自发性出血导致，或者更常是由局部血管损伤所导致。我们的发现与实证观念一致，即 [经桡动脉入路] 由于避免了髋、股血管损伤，从而减少了 [腹膜后] 出血事件。”
死亡率差异的原因不明
关于死亡率，研究人员认为，缺乏统计效力可能是各 BMI 类型组之间存在差异的原因。但是，他们表示“值得在今后的研究中探讨”这一问题。
杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Sunil V. Rao, MD 在与 TCTMD 的电子邮件往来中提醒道，观察分析中不能排除未测得混淆因素的可能性。他解释道，“肥胖患者的腹膜后血肿风险更大，从而使死亡率上升”可能是上述差异的原因。他指出，桡动脉入路“避免”了这种出血类型的发生。他同意认为，这也可能仅与统计效力有关。
Dr. McDonagh 在接受电话采访时向 TCTMD 表示：“我们的研究报告中的死亡率数据是一个颇为有趣的信号，但我不认为你可以从中得出 [任何其他] 结论。”
BMI 与风险间的相互作用已十分明确
Dr. Rao 说道，总体而言，研究报告“展示了我们已在其他研究中获得的结论，即出血预防策略在出血风险最大的患者身上效果最好。BMI 数值极端的患者的出血及血管并发症风险更高，因此这些人群采用桡动脉入路的绝对获益更大是理所当然的。”
他补充道，虽然此特点“流传已久，但本研究很好地证明了桡动脉专家的临床实践经验。”
写过《肥胖悖论》的无创心脏专家、欧奇斯能医疗中心（路易斯安那州新奥尔良市）的 Carl J. Lavie, MD 在给 TCTMD 的电子邮件中评论道：“我认为，多数专家目前认为，如果能由在桡动脉入路领域有经验的 [手术医生] 来操刀，且桡动脉入路在技术上可行的话，那么几乎所有患者都更应该采用桡动脉入路。这些结果证明获利益最大的患者...是那些 BMI 数值处于两个极端的患者。”
Dr. McDonagh 赞同对 BMI、入路和出血事件之间的相互作用的认知度很高。他指出，很少有研究去探讨这一问题，但是“我认为大部分介入专家可能熟悉这些风险，特别是与肥胖 [相关的]。”
Dr. McDonagh 表示，对肥胖患者实施桡动脉入路的难度并未加大。“坦白地说，有时难度还更小一些，因为患者往往手臂更粗壮，里面的动脉也更大。”相反，他指出，身形较小的患者“桡动脉可能会非常小，血管弓的弯折处更窄，从而使导管操作难度稍稍变大。”
他说，重要的是，“瘦弱”型包括“可能虚弱的患者。我想这就是他们出血风险更高的原因。而且他们有更多脆弱的身体组织，无法耐受我们的手术器械。”
来源：
McDonagh JR, Seth M, LaLonde TA, et al.Radial PCI and the obesity paradox: insights from Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2).Catheter Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.
披露：
- Dr.McDonagh 和 Dr. Lavie 自述与本研究无相关利益冲突。
- Dr. Rao 自述其担任 Terumo Interventional Systems 的顾问。
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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