根据先于在《导管和心血管介入》（Catheterization and Cardiovascular Interventions）上刊登而于2014年8月28日在线发布的一个专辑，接受经导管主动脉瓣置换术  (TAVR) 的左室射血分数  (LVEF) 下降患者如果不预先接受闭塞主动脉的完全血运重建，其LVEF恢复程度将降低，死亡率增加。作者们说，如果经皮冠状动脉介入术 (PCI) 不可行，不应该不对这些患者采取TAVR，但是只要可能，应当首先实施完全或至少部分血运重建。

 

蒙特利尔心脏研究所（加拿大蒙特利尔）医学博士Anita W. Asgar和同事们考查了于 2006年3月至2012年5月，在其机构接受了TAVR的56名主动脉严重狭窄和LVEF ≤ 50%的患者的数据。一个跨学科小组选择了器械类型（Sapien或Sapien XT [美国加利福尼亚州欧文，Edwards Lifesciences]或CoreValve [美国明尼苏达州明尼阿波利斯，CoreValve])、进入路径和人工生物瓣膜大小。

 

CAD的定义为存在视觉估计的≥ 70%的至少1条血管狭窄或血运重建史。CAD严重性用杜克心肌危险分数 (DMSJ) 评估。0分表示TAVR前无CAD或血运重建完全，而一个大于0的分数表示存在无血运重建的CAD或血运重建不完全。

 

总体上，44名 (78.5%) 患者患有CAD，但其中一半的人的DMJS为0，而分数为2-4和> 4的CAD患者分别占39.3%和10.7% 。虽然在其DMJS> 0的患者中，节段性壁运动异常发生率较高，但是在各个CAD组之间，LVEF、主动脉平均梯度、主动脉瓣口面积和主动脉或二尖瓣反流程度无差别。研究分组之间的手术特征得到了很好的匹配。

 

在2010年1月后，患者还接受了心脏磁共振成像 (CMR) 评估。在17名接受了完整可行性研究的患者中，各个组之间无LVEF、左室收缩末期或舒张末期容积、壁运动分数、延迟强化分数或存活节段数没有明显差别。

 

CAD严重性与院内和1年死亡率有联系

 

6名 (10.9%) 患者在初次住院期间死亡。DMJS > 0的患者的院内死亡率（22.2%对比0；P = .010）和1年（25.9%对比3.5%；P = .019）死亡率高于该分数为0的患者。前者的死亡、心肌梗死和心力衰竭入院的复合终点率更高（37%对比3.7%；P = .002）。但是，各组患者的NYHA功能分级无差别。

 

在3个月时，DMJS为0的患者的LVEF恢复（主要终点）好于DMJS > 0的患者，这种差别在出院前即出现 (P = .007) ，一直持续12个月（P = .020：表1）。仅有CAD史的亚组存在同一模式 (P = .008)。

 

 表1. 3个月时的DMJS^a评估的LVEF恢复情况

^a 对于各DMJS组间的LVEF改善差别，P < .001。

 

CAD的严重性与LVEF改善程度有关——DMJS为0的患者的恢复程度最大 (P < .001)，DMJS介于2至4的患者比该分数> 4的患者（其LVEF在3个月时下降）过得更好 (P = .01)。

 

多变量分析发现，3个月时LVEF恢复的独立预测因素只有：

更高的基线LVEF (P = .004)

DMJS为0 (P < .001)

 

但是，对接受CMR评估的亚组的分析发现，LVEF与存活节段数和壁运动分数没有关系。能够显示出与LVEF恢复有关系的趋势的唯一变量是钆强化 CMR上的延迟强化的范围 (P = .09)。在这种模型中，DMJS (P = .039) 和延迟强化透壁损伤分数是3个月时LVEF恢复的独立预测因素 (P = .022)。

 

疾病严重性比血运重建的完成度更重要

 

哥伦比亚大学医疗中心（美国纽约）的医学博士Philippe Généreux在接受TCTMD电话采访时指出，在TAVR和冠状动脉领域，都在争论血运重建完整性的影响。但是，他说，在TAVR领域，血运重建的完整性的影响不如基础疾病大，因为许多多血管CAD患者不适合血运重建，因为他们的病情过于严重，或病变过于复杂。

 

“对于每个非常年老的患者，您必须权衡手术的风险与益处，”Généreux医生评论说， “例如，在患者年龄为80或90岁，患慢性完全闭塞，但其侧枝血管良好的情况下，大多数手术师会不管它，而首先实施TAVR。”

 

Généreux医生说，只要可能，临床医生都应当实施PCI，但是如果这是不可行的，则知道患者的CAD负担及其对预后的不利影响至少可以表明，需要进行更加紧密的跟踪甚或强化医疗。

 

结果具有冲突性

 

Généreux医生说，应当将当前的发现放到最近其他研究的背景中去观察。其一，由Van Mieghem等人执行，发现完全血运重建不是TAVR后的良好预后的先决条件；其二，在2013年10月的经导管心血管治疗研讨会上介绍 (Stefanini GG, et al.J Am Coll Cardiol;62;SuppB:B222)，表明更高的Syntax评分预示着结果更差。

 

他还说，尽管当前的研究中采用的DMJS定义了总体疾病负担，是一个有价值的指标，但是其未能解释CAD复杂性。相反，Syntax评分吸收了影响病变血运重建的因素，例如分叉、钙化和曲折。

 

Généreux医生指出，医学文献中的冲突可能在一定程度上反映了对一些关键问题的不同回答，这些问题涉及需要血运重建的疾病严重程度，以及“合理”血运重建是否与完全血运重建一样好。

 

他总结说，当前的研究在完全血运重建的价值争论背景下，帮助强调了对于未来前瞻性研究的需求。

 

 

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来源：

Freixa X, Chan J, Bonan R, et al. Impact of coronary artery disease on left ventricular ejection fraction recovery following transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

Asgar医生反映，他担任Medtronic顾问。

Généreux医生反应，他接收Edwards Lifesciences的演讲费用。

 

 

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