在患有严重主动脉瓣狭窄的高危患者中，人工瓣膜不匹配在外科手术主动脉瓣置换术 (SAVR) 后比在经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 后更常见。此外，有严重不匹配的SAVR患者的左心室 (LV) 质量回归受损，长期生存率降低。有严重不匹配的TAVR患者还面临死亡率的增加，而无残余主动脉反流。

 

鉴于这些发现，作者们提出，TAVR可能更适合用于治疗具有小主动脉瓣环的患者，因为这些患者尤其容易发生人工瓣膜不匹配。

 

核心数据最初在于2013年召开的美国心脏病学学院/i2科学会议和美国超声心动图协会第24届科学会议上报告。

 

在PARTNER试验的队列A中，患严重有症状主动脉瓣狭窄的患者被随机分配接受采用Edwards Sapien生物瓣膜 的SAVR (n = 270) 或TAVR (Edwards Lifesciences; Irvine, CA; n = 304)。于2011年6月在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上刊登的结果表明，TAVR不劣于SAVR，两个组的1年生存率无差别。

 

在当前的事后分析中，魁北克心肺研究所（加拿大魁北克）的兽医博士Philippe Pibarot比较了PARTNER队列A中SAVR与TAVR患者的人工瓣膜不匹配发生率，及其在该队列和TAVR随机继续访问登记处 (n = 1637) 的登记患者中的临床结果。

 

术后人工瓣膜不匹配的计算方式为有效返流口面积与身体表面积之比，其分类如下：

• 没有 (> 0.85 cm²/m²)
• 中度 (≥ 0.65 但 ≤ 0.85 cm²/m²)
• 严重 (< 0.65 cm²/m²) 
  
  

术后不匹配发生率更高

 

该随机试验中的TAVR患者中的总体人工瓣膜不匹配低于SAVR患者（46.4%对比60.0%；P < .001），中度（26.6%对比31.9%）和重度（19.7%对比28.1%）不匹配发生率也是如此。TAVR的严重不匹配发生率也低于SAVR，在动脉瓣环直径< 20 mm的患者中尤其如此（19.0%对比33.7%；P = .002）。

 

术后，TAVR患者的指数主动脉瓣口面积高于、梯度低于SAVR患者（对于两组，P = .0004）。

 

TAVR登记处内的总体、重度和严重不匹配发生率（分别为43.8%、30.2%和13.6%）与TAVR组内的这些数据类似。此外，经历了术后扩张的TAVR登记处患者的不匹配率低于未经历术后扩张的患者（30.6%对比45.8%；P < .001）。

 

在1年时，SAVR组内有不匹配的患者的左心室质量比无不匹配的患者回归得少，但在随机TAVR组内不存在这种现象；TAVR非随机队列内的不匹配患者有一种回归降低的趋势（表1）。

 

表1. 从基线到1年时的左心室质量变化百分比

缩写： RCT，随机对照试验。

 

在多变量分析中，严重不匹配预测到了SAVR组内的2年死亡率（HR 1.78；95% CI 1.02-3.11），尽管在随机TAVR组内未预测到。在非随机TAVR患者中，严重不匹配与无术后主动脉反流的患者的1年死亡率有联系 (HR 1.88; 95% CI 1.09-3.22)。

 

不匹配的部分原因在于外科手术瓣膜设计

 

研究作者们指出，TAVR人工瓣膜不匹配发生率低的原因可能在于经导管瓣膜的卓越血液动力学性能。“尽管经导管主动脉瓣为支架主动脉瓣，但是其支架更薄，其内环空间不被缝合环占据，对血流的阻碍少。”他们称。

 

在接受TCTMD电话采访时，研究的作者之一、也在魁北克心肺研究所工作的医学博士Josep Rodés-Cabau提出，主动脉瓣后扩张和主动脉瓣相对于瓣环过大可能也对产生更好TAVR结果发挥了作用。他说，实际上，最大限度减少不匹配的最佳方法是，使用计算机断层扫描或3D超声心动图，精确确定主动脉瓣的大小。 他还说，以后，重要的是要比较各种TAVR器械的血液动力学性能，尤其是在瓣环较小的患者中。

 

研究人员们提出，与不匹配有关的死亡率增加的原因可能是持续的残余左心室后负荷和肥大对冠状动脉血流储备的非随机化产生了不良影响。

 

对于不匹配对SAVR和TAVR患者的不同影响，他们提出了多种可能的解释。首先，在随机化TAVR组内，发生了不匹配的患者比未发生不匹配的患者更年轻，BMI和肥胖比例更高。他们说，此外，肥胖患者中的不匹配严重性可能被高估了。

 

其次，多项研究都找到了中度至严重主动脉反流与死亡率风险增加之间的联系。在两个TAVR队列内，有不匹配的患者的术后反流比例低于无不匹配的患者，且在SAVR组内，血管周围反流很罕见，这与不匹配状态无关。“因此，血管周围反流可能混淆或掩盖了[人工瓣膜不匹配]对TAVR中左心室质量回归和生存率的影响。”研究的作者们说。

 

SAVR-TAVR不匹配差异可能会降低

 

Rodés-Cabau医生承认，SAVR和TAVR之间的不匹配发生率可能被PARTNER方案夸大了。在该方案中，大多数外科医生均使用Edwards生物瓣膜，且被劝阻对瓣环更小的患者实施动脉根放大，以避免不匹配。他还说，此外，近年来外科手术器械取得发展，包括无支架主动脉瓣，这可能产生了更低的不匹配率。

 

他说，不过，在瓣环小的患者中——包括更年老、虚弱女性，外科手术仅仅微弱改善血液动力学，因此TAVR成了这个人群的非常好的选项。

 

在一篇配发的评论中，贝斯以色列女执事医院 (Beth Israel Deaconess Hospital) （美国马萨诸塞波士顿）的医学博士Jeffrey J. Popma 和医学博士Kamal Khabbaz说，这些研究数据“表明，TAVR后更频繁的中度-严重血管周围反流抵消了主动脉瓣环较小患者术后[人工瓣膜不匹配]的不利效果，从而在2个组内产生了类似的2年死亡率。” 他们还说，但是，用下一代TAVR器械和改进主动脉瓣大小调整和植入方法来降低这类反流的努力“可能预示着，该死亡率平衡更有利于TAVR。”

 

 

注： 本研究的两名作者是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

 

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来源：

1. Pibarot P, Weissman NJ, Stewart WJ, et al. Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: a PARTNER trial cohort-A analysis. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1323-1334.

2. Popma JJ, Khabbaz K. Prosthesis-patient mismatch after “high-risk” aortic valve replacement [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1335-1338.

 

披露：

• PARTNER试验得到了Edwards Lifesciences的资助。
• Généreux医生反应，他接收Edwards Lifesciences的演讲费用。
• Popma医生反应，他接收Medtronic的机构研究捐赠。
• Khabbaz医生反应，他接收Medtronic的机构研究捐赠和演讲酬劳。
• Rodés-Cabau医生反映，他接收Edwards Lifesciences的研究捐赠，且担任其顾问。

 

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