出院后发生出血的DES患者面临更高的死亡风险

据事发表在2015年9月1日的《美国心脏病学会杂志》的ADAPT-DES研究的一项特别分析，不论是否需要输血，DES植入术后的出院后出血经常并且可靠地预测到一个未经多少选择的PCI人群的2年死亡率。出血与临床和药物因素均有关。

“因为[PCI术]后出院后出血比心肌梗死发生得更频繁，对死亡率的影响更大，医生应该小心权衡缺血性和出血事件，以便确定个体化的抗血小板治疗的持续时间和强度。”哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Gregg W. Stone说。

“我们需要更多的研究来开发更安全的抗栓策略，以减少药物洗脱冠脉支架植入后的出血性并发症的风险，特别是在有高出血风险的患者中。”他们还说。

ADAPT-DES是一个前瞻性登记处，旨在考查DES植入后血小板活性和支架内血栓形成之间的联系。共登记了于2008年1月至2010年9月之间在美国和欧洲的11个医疗中心成功接受手术的8582名患者。所有患者均无限期接受阿司匹林，并建议其使用氯吡格雷至少一年。除5名患者之外的所有捐赠均存活出院。

总体上，6.2%的患者有临床上明显的出院后出血（定义为TIMI严重或轻微出血、GUSTO严重或中度出血、ACUITY严重出血或任何需要医疗救助的出血）。在出血事件中，10.5%的发生在30天内，48.2%发生30天至1年内，41.3%发生在1-2年之间。

大多数出血（61.7%）起源于胃肠道，在31.4%的病例中进行了输血。

预测因素已证实

多变量调整后，有几个因素独立预测到了出院后出血，包括更大的年龄、PAD、较低的基线血红蛋白、较低的基线血小板反应性、出院时的华法林使用和钙化病变或分岔的存在（表1）。

表1。出院后出血的多变量预测因素

出院后的出血与2年时的全因死亡率大大增加有关（13%对比3.2%；P＜。0001）；多变量调整后，这种差异依然存在（调整后的HR 5.03；95% CI 3.29-7.66）。这种关系的显著性大于任何其他死亡预测因素，包括出院后的心梗（调整后的HR 1.92；95% CI 1.18-3.32）。

无论出院后出血伴有（调整HR 4.71；95% CI 2.76-8.03）或不伴有（调整HR 5.27；95% CI 3.32-8.35）输血，死亡风险均升高。然而，出血和输血均有的患者的总死亡率和心脏病死亡率最高。

出血和死亡率之间的多种潜在联系

Stone医生和同事们指出，出院后出血和死亡之间的紧密联系可能是由多种因素造成的。这些因素包括：

• 出血导致循环血量和携氧能力降低，从而诱发低血压和更大的缺血及心律失常风险
• 停用双联抗血小板治疗（DAPT）以控制出血与特别高的血栓事件风险有联系
• 在出血后停止其他关键的低血压控制药物况且没有重启用药会增加结果变差的风险
• 红细胞输注与全身血管收缩、炎症通路激活、细胞凋亡、血小板聚集和血栓形成增加有联系

事实上，这种关系无论输血与否都相似。这表明，“是出血本身的有害影响（也许与必要药物停药相互作用）而不是输血影响预后。”作者们写道。

最佳治疗持续时间仍不明朗

关于是更短还是更长的DAPT持续时间在DES植入后最理想的争论仍在继续。有一些证据表明，在治疗较短的情况下，死亡率更低。

“尽管如此，有很高血栓事件风险的患者，例如先前有心肌梗死病的患者，可能仍然可受益于更有力的延长DAPT治疗。”作者们指出。

Stone医生和同事们还说，根据患者的出血和缺血的风险来定制DAPT治疗的时间和强度应该可以改善结果。他们还指出，他们识别的一些出院后出血因素也与缺血事件有联系（即更大的年龄和PAD），而其他因素则是唯一性的（即更低的基线血红蛋白与华法林的联合使用）。

在一篇配发的评论文章中，西奈山伊坎医学院（美国纽约）的医学博士Samin K. Sharma和医学博士Usman Baber说，这些发现“更能说明，需要可靠地估计PCI术后患者的短期和长期出血和缺血事件风险，这是做出关于DAPT持续时间的临床决策所必须的过程。”

他们还说，然而，这样做可能具有挑战性，需要有评估两种结果的长期风险的改进方法。

Sharma医生和Baber医生称，以后，这项研究的结果将影响PCI术后DAPT的使用。

“虽然大约10年前的重点显然是对大多数患者采取较长的DAPT持续时间，但钟摆已经转向一个将出血和血栓形成风险均考虑在内的更微妙和个体化的方法。”他们写道，“在这种情况下，识别PCI后晚期出血的风险因素，“对于开发和验证可以确定最有可能（或不可能）从更长DAPT时间中获益的患者的风险模型，是第一个重要步骤。”

需要将这些模型落实到实践中，以改善护理过程，而降低住院和出院后出血并发症的组合策略“将使我们能够实现更高效、更安全和最终更好的PCI术后患者护理。”评论文章的作者们总结说。

注：Stone医生和多位联合作者是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

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来源：
1.Généreux P, Giustino G, Witzenbichler B, et al.Incidence, predictors, and impact of post-discharge bleeding after percutaneous coronary intervention.J Am Coll Cardiol.2015;66:1036-1045.
2.Sharma SK, Baber U. The shifting pendulum for DAPT after PCI: balancing long-term risks for bleeding and thrombosis [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;66:1046-1049.

信息披露：

• Baber医生Stone生反映，无相关利益冲突。
• Sharma医生反映，他担任Abbott Vascular、Boston Scientific、Cardiovascular Systems和Terumo Medical的演讲团成员。

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