CMR 预测疑似疾病患者的长期结局的能力优于 SPECT

CE-MARC 研究的最新内容显示，异常心脏磁共振 (CMR) 和单光子发射计算机断层摄影 (SPECT) 的结果都可强烈预测疑似冠状动脉心脏疾病患者的 5 年 MACE 风险，但 CMR 可以更好地预测结局。

主要作者 John P. Greenwood, M BChB, PhD（英格兰利兹大学）表示：“对任何医学疾病进行诊断测试时，都需要跟手头上有的诊断测试一样好甚至更好才能令人满意。”他表示，CE-MARC 在 CMR 的三个方面已经做到了这一点：诊断能力、成本效益，而现在正在实现“拼图的最后一块”：预后价值。

本次研究今日发表于《内科学年鉴》在线版。Greenwood 和同事对 752 例疑似稳定型心绞痛并且至少有一种主要的心血管危险因素的患者随机分组，令其先行 CMR 成像然后是 SPECT，或者先 SPECT 后 CMR。这些患者于 2006 年 3 月到 2009 年 8 月之间入组，还接受了冠状动脉造影，作为确定显著 CAD 的参考标准。

本次分析研究了 628 例接受了全部三项测试并且完成了 5 年随访的患者。其中有 16.6% 的人发生过至少一次 MACE。

CMR 的异常发现可预测 5 年 MACE 风险 (HR 2.77; 95% CI 1.85-4.16), SPECT 的异常也可以 (HR 1.62; 95% CI 1.11-2.38)。但多因素分析发现，对其他心血管危险因素、血管造影结果和并初步治疗分层进行校正后，只有 CMR 仍保持独立预测效果。此外，CMR 能更好地及时预测 MACE 的差异。

很少有论据反对 CMR

Greenwood 表示，CMR 在欧洲比在美国更普及。“这是一个惊人的差异，真的。”他认为，报销也可能是原因之一，也有可能是美国患者更多通过私立诊所而不是医院来获得医疗，而 CMR 设备大多在医院里才有。

当被问及是否有反对 CMR 的任何意见时，Greenwood 说：“如果这种方法能带来更准确的诊断、更具成本效益以及更好的预测价值，从患者的角度来讲，有什么理由不接受 MR 呢？特别是它不涉及电离辐射，而且我们越来越关注我们的患者接触医学电离辐射的量及其长期癌症风险。”

在随后的评论中，M.G.伊拉斯姆斯大学医学中心（荷兰鹿特丹）的 Myriam Hunink, MD, PhD 和 Kirsten E. Fleischmann, MD（美国加州大学旧金山分校）同意目前的研究结果以及早期成本效益的数据，并建议“如果有可能的话，疑似 CHD 患者的评估首选 CMR，其次才是 SPECT。”

需要把关检验

然而，归根结底，Greenwood 强调，使用不同的心血管成像方式的最终目的是改善患者医疗。

“我们承认的一件事情是...接受血管造影的很多患者并没有真正演变成阻塞性冠状动脉疾病，”他说，并指出 2010 年发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇文章认为这个比例超过 60%。“因此，这个手段会告诉你我们有没有把错误的患者送入了导管室。接受冠状动脉造影的患者有太多并不需要任何血运重建了。

“现在，这样不利于患者，也不利于资源有限的医疗系统，”他继续说。“因此，我们需要一个更好的把关检验。”

Greenwood 说，最近完成的对疑似稳定型心绞痛患者进行的 CMR 和 SPECT 头对头比较研究 CE-MARC2 和指南建议研究路径将“成为更明确的试验”，测试不必要的造影是否能通过一定的策略来减少。

Hunink 和 Fleischmann 指出，在原来的 CE-MARC 中，治疗医生对 CMR 采用盲法，但却知晓 SPECT 结果。他们认为，接受这两种测试类型的患者还有研究本身虽然涉及随机化，但实际上应该属于观察性研究。

“在 CE-MARC 中，SPECT可能会影响治疗的决策，而 CMR 不能。这种设计意味着 CMR 可以预测结局，但不能影响到结局，而 SPECT 可以预测结局，并通过其对治疗决策的影响来决定结局，“他们解释说。因此，虽然 CMR 的危险比仅代表预测值，但 SPECT 的危险比“表示对预后预测、治疗干预和各种影响转诊到血管造影和治疗决策的未测量的和未知的因素。”

他们总结说：“总而言之，结合 [随机和观察] 研究的证据可以共同指导临床决策。”

来源：

• Greenwood JP, Herzog BA, Brown JM, et al.Prognostic value of cardiovascular magnetic resonance and single-photo emission computed tomography in suspected coronary heart disease: long-term follow-up of the CE-MARC Study.Ann Intern Med.2016;Epub ahead of print.
• Hunink MGM, Fleischmann KE.The role of randomized and nonrandomized studies in evaluating diagnostic strategies.Ann Intern Med.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Greenwood 报告在研究进行期间收到来自英国心脏基金会的补助资金。

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