CMS 报销滞后拖慢了心脏装置批准过程：瓣膜终点是否应加入试验当中？

对于心脏器械临床试验人员来讲，FDA 批准和医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的报销决策之间旷日持久的时间差一直是个恼人的问题，这一瓶颈导致很多患者无法使用能够令他们得到最大益处的可用装置。但是，一份特殊报告的作者称，如果试验从一开始就设计成在证明安全性和有效性的同时还能证明其价值更高，就可以缩短这种时间差。

目前，在等待 FDA 批准左心耳封堵用的 Watchman 装置（波士顿科学公司）多年之后，研究人员最终于 2015 年早期获得了批准，但是之后还得继续等待 CMS 发布其最终报销决定，这一等就是 11 个月。此外，在 FDA 批准首个 TAVR 瓣膜用于治疗重度主动脉狭窄患者 6 个月后，CMS 才确定了其承保范围。

贝斯以色列女执事医疗中心（马萨诸塞州波士顿）的 Donald Cutlip, MD 和 Daniel Kramer 上周在一份特殊报告中称：“这些延迟部分是由于安全性/有效性和合理/必要标准之间的重叠所致。”该报告发表于《循环：心血管疾病干预措施》上。

为了弥补这一过程的缺陷，他们建议今后心脏装置的试验人员应在设计阶段与 CMS 和 FDA 合作，加入有意义的患者报告结局指标 (PRM) 和成本效益指标，以证明其超出新技术新颖性的价值。Cutlip 告诉 TCTMD：“不能单纯有理论优势就希望能够凭这种还没有被证明的价值来收取更高的费用。”

Cutlip 和 Kramer 认为，PROM 中可以包括生活质量问卷调查、功能状态和自觉症状负担等验证指标。他们补充说，这些明显的局限还包括其主观性和评估难度，因此，尽管 PROM 不太可能替代死亡率和主要并发症率等硬性临床终点，“但可以说从患者的角度来看，它们一般至少是同等重要的。”

宣扬 PROM 有用

Cutlip 承认在大规模装置试验中强调 PROM 和成本效益指标对研究人员来讲意味着“更多工作量”，Cutlip 也表示最近大部分试验也包含了其中的一些因素。“所以，这在指标方面并不是什么新鲜事儿。新鲜的是将其实际用作审批类型终点，“他说。“他们总是被人当作是是有意思但却没有真正可用于批准或报销参考用途的玩意儿。

如果每个试验具有明显的可量化的硬性临床终点，我们当然愿意使用这样的指标，”Cutlip 说。“但我们在装置试验中碰到的问题是，我们有时候很难测量出差异。”这就是为什么非劣效性设计已经成为该领域的标准，他表示。

但是，从患者或球囊人的观点来看，为什么他们要掏出明显更多的钱来购买最多也不过是不比当前标准差的新装置呢？这时候 PROM 就派上用场了，Cutlip 表示。“通过核心实验室的验证系统并谨慎实施该过程，我们最终能够获得对于显示这一次级差异来讲非常有价值的信息。”

Cutlip 对目前进行中的二尖瓣试验抱有较高期待，并表示这一理念非常重要，尤其是因为“我们真的不希望这些装置在主要临床结局方面显示出差异。”理想情况下，他希望看到一个比较二尖瓣和标准药物治疗的试验，而且显示在死亡和心衰住院等方面新装置具有非劣效性，而且在心肌病调查问卷或其他 PROM 存在“非常明显的优势”。Cutlip 表示：“这可能足以让 CMS 或其他付款人其中可能有值得付出的价值。”

在谈到该报告时，William Weintraub, MD（克里斯蒂娜护理医院，特拉华州纽瓦克）在一封电子邮件中告诉 TCTMD，研究人员在获取 FDA 和 CMS 回应时应当有“更快、更灵活的过程”。但他指出，将 FDA 批准和 CMS 报销决策分开也有优势，因为两者“存在根本不同。时间滞后不巧只是其缺点。”

至于 PROM，则应该被列入“相关的”试验设计当中，Weintraub 表示，并补充说“至少要在设计阶段考虑。”不过，考虑到包含成本效益指标作为次要终点时，他的疑虑也有所增加。

成本效益指标“可以确立一种新疗法的价值”，但可能很难反映出更精确的技术改进，Weintraub 说。“当新技术通过延长寿命或预防临床事件改善了患者的治疗结局，但前期成本却更高时，成本效益就可以展示出其价值。然而，成本效益通常涉及许多无法测量的变量（例如寿命）的假设。在这种情况下成本效益有助于反映出其基本假设。”

“在完美世界中”

Cutlip 表示，在 CMS 加快报销决策方面将如何参与临床试验设计的问题上，他很肯定他们会在“相办法加快其流程”，但他目前还没有跟任何人探讨过他的一些想法。

“我不认为他们会有任何理由想推迟这些批准，”他说，并补充说希望能与主办方合作，证明了从试验一开始就预先设定具体的终点可以保证从 CMS 获得更及时的反应。“在未来的完美世界里头，我们的设计会议将会像我们现在跟 FDA 进行的会议一样，...希望未来也能够与 CMS 讨论我们需要哪些终点来显示价值，”Cutlip 表示。

那么，如果试验结束时满足了这些终点，那么也将确立好报销标准待审查，他继续说。只要安全性和有效性终点也满足，“就能够比我们现在所做的更接近市场审批和报销。”这些决策不可能在同一时间公布，不过，Cutlip 指出：“只是由于资源所限....但是，它应该比我们现在看到的要快得多。”

来源：

• Cutlip DE, Kramer DB.Value-based hypothesis testing for cardiac device clinical trials: a pathway for accelerated reimbursement decisions.Circ Cardiovasc Interv.2016;9:e003627.

披露：

• Cutlip 自述获得美敦力、波士顿科学和 CeloNova 的机构研究经费。
• Kramer 自述获得国家卫生研究院-国家老龄机构的资助。
• Weintraub 自述与本研究无相关利益冲突。

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