CMS惩罚促使各医院努力减少30天再住院
随着《平价医疗法案》的出台和医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）公开报告再住院率，医护人员和研究人员正更密切地考查如何避免患者在初次出院后不必要的再住院。
TCTMD正在分两个步骤，探索再住院及其应对办法。
第1部分：再住院情况是一个质量指标
去年发表的一篇评论文章指出，医院可能会越来越专注于努力减少PCI患者再住院。这篇评论文章指出，此外，美国心脏病学会和CMS合作实施了PCI后30天再住院率的自愿公开。
实用讯息 “再住院是一个可操作的指标，很有可能改善患者安全，减少不必要的成本，并鼓励医疗机构更专注于这一指标。”Jason Wasfy医生说。
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在多项研究中，再次入院（估计在美国在PCI后30天内的发生率为8%-16%）与1年死亡率增加有联系。此外，PCI术后再住院费用昂贵，在医疗保险每年为收费服务患者再住院支付的260亿美元中占了很大的比例。
根据考虑了关于5种涵盖病症的表现的公式，评估将对再住院率超过全国平均水平的医院实施处罚（目前最高可达所有医疗保险报销的3%）。据美国医院协会称，今天所有医院中的78%都面临一定程度的处罚。
目前要审查的诊断有急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病和髋关节与膝关节置换术。一些专家告诉TCTMD，但《平价医疗法案》授权将处罚延伸到所有的病症（包括所有采用PCI治疗的病症），CMS计划有可能在下一步进行这种扩张。
马萨诸塞州总医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士、哲学硕士Jason H. wasfy指出，医疗保险支付咨询委员会（MedPAC）已经认同PCI是医疗保险支出的重要来源，他主张将其列入CMS计划。“如果你只关注急性心肌梗死，你将错过许多PCI人口，在这些患者中，需要进行很多价值改善。”他在一次电话采访中告诉TCTMD。
政策带来了一段“痛苦时期”
CMS的政策“给医院带来了很大的财务压力，将促使他们注重创造性，正确看待整个治疗事件，而不是我们通常一想到住院就想到的一个简单的横截面。”圣卢克美国中部心脏研究所（美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士、公共卫生硕士John A. Spertus在接受TCTMD电话采访时说。
“理论上，我很喜欢这种压力。但在短期内，这让人感到棘手。”他指出。“医院受到了拿出解决方案和投资于有关计划的强烈激励。但我们还没有想出如何很好地降低再住院率。因此，这将给医院带来一段痛苦的时间。”
他提出，此外，过度的努力可能会给患者带来风险。例如，一个因为心力衰竭而返回医院的急性心肌梗死患者可能会被安排在急诊科（ED）逗留数日，避免正式接纳入院。“这是掩盖问题，不解决问题。”Spertus医生评论道。
纽约卫理公会医院（美国布鲁克林）的医学博士Sorin J. Brener在接受电话采访中告诉TCTMD，用更多的时间来安排家庭护理、康复等可能会降低再住院需要的这种假定（没有得到研究的支持）引起了另一个意想不到的后果，即指数住院长度有上升势头。
PCI的影响小？
Spertus医生说，显然，一些再住院是合适的，无论是有计划的或无计划的。CMS计划强调，不仅需要了解再住院的原因，也要区别能够预防和不能够预防的再住院。
“关于急性心肌梗死，我认为一般的看法是，再住院率是一个很差的质量指标，并且与冠状动脉介入治疗质量几乎完全无关。”格伊辛格医疗中心（美国宾夕法尼亚州丹维尔）的医学博士James C. Blankenship在接受电话采访时告诉TCTMD。
多项研究的结果削弱了PCI质量和住院率之间的微弱联系。
例如，在Dr. Blankenship医院的3255名接受PCI的患者中开展的一项研究发现，8%的人在30天内住入同一或另一家医院。这些病例中，只有11.9%（所有患者的0.9%）的再住院原因在于PCI并发症。与指数住院相关（但与PCI无关）的心脏原因约占再次入院的三分之一，而其余则是由于其他原因或与初始入院完全无关的因素。
在最近的一项研究中，9081名存活出院的PCI患者中有9.8%的人在30天内再次入院。但只有6.7%的人的入院原因是PCI并发症（例如穿刺部位出血或血栓形成），6.6%的患者因为分阶段PCI而重新入院，而没有新的症状。
对于介入医生，可以归结为良好的治疗
Blankenship医生说，总体上，介入心脏病科医生不认为急性心肌梗死后的再住院率是一个核心问题，因为有证据表明，PCI质量（他们最直接控制的因素）对再住院的影响较少。他描述说，尽管如此，介入医生致力于确保他们的患者获得从医院到门诊护理的良好过渡并得到适当的随访。
Spertus医生继续说：“认为介入医生是只负责切开动脉的看法是错误的。他们必须考虑患者的整体治疗计划。在医疗保险计划中，医生并不真的受到惩罚，要被追究责任的只是医院。”但随着医院在降低再住院率方面的投入增多，“它们将对医生提出同样的要求。”他预测。
同样，Wasfy医生称：“通过改善医院系统来改善心脏病科医生与患者的互动的方法很多。”他说，例如，启用通过电话和/或视频的及时沟通，心脏病科医生的患者来到急诊科时提醒他们。
“可操作的指标”
“我认为，再住院是一个可操作的指标，很有可能改善患者安全，降低不必要的费用，并鼓励医疗机构更专注于这一指标。”Jason Wasfy医生说。他还说，然而，识别有效的策略，并为其寻找合适的最有可能受益的患者既是至关重要，又是具有挑战性的。
2014年他参与的一项研究发现，在2家马萨诸塞州医院，42.6%的PCI术后再住院被认为是可以预防的，十分之一被认为是“绝对可”通过2名独立审查医生预防的。
可预防再住院的主要原因是没有新症状的分阶段PCI（14.7%），其次是血管/出血并发症、充血性心力衰竭、胸痛或心绞痛样症状和支架内血栓形成。多变量调整后，与可预防再住院相关的仅有的因素有糖尿病、估计肾小球滤过率、先前PCI和选择性指数PCI。
虽然最大比例的可预防再住院（34.2%）可以通过在不同的时间施行择期手术避免，研究人员提出，其他再住院本来是可以通过以下方式避免的：
- 不同的医疗管理（28.9%）
- 更方便地得到门诊医疗（10.3%）
- 以不同的方式执行手术（10.3%）
- 通信改善（8.4%）
- 预防血管切口并发症（7.9%）
在由于支架内血栓形成、心梗、血管/出血并发症或重复血运重建的再住院中，几乎10%被视为是可通过手术改进加以预防的。然而，作者们总结道，大多数再住院不能通过简单的决策改变而防止。
协同医疗战略（美国马萨诸塞州波士顿）的创始人、医学博士Amy Boutwell强调，不可回避的再住院的定义“主要是旁观者的看法。”她在接受TCTMD电话采访时说，随着临床团队判断再住院经验的增加和不断随访患者，他们经常会形成一种不同的视角，导致他们认为大多数再住院是可以避免的。
在一篇有关管理PCI术后再住院的文章中，Blankenship医生和联合作者们说，手术和医院性的并发症都有可能是可预防再住院的来源。他们提出，手术因素（如血管并发症及冠状动脉夹层）可以通过个别患者的优化管理最小化，这种优化管理可能包括选择最安全的切入部位和合适的支架类型与大小，以及定制抗血栓疗法。他们称，医院方面，早识别有院内感染风险的患者，可以提醒医疗团队更积极地采取指南建议的预防措施。
预测可能的再次入院者
Wasfy医生说，尤其重要的是，在首次住院期间识别更有可能再次入院的患者。他还说，通过干预力度与个别风险的匹配，医院将从他们的大量资金投资和有组织的努力中获得更大的回报。
为此，Wasfy医生和同事们开展的另一项研究使用在马萨诸塞州医院接受PCI治疗的患者的数据，开发和验证了预测30天内再住院的2种多变量模型。第一种模型仅采用了PCI前的变量，而第二种模型包含在出院时已知的变量，后者的预测能力比PCI前模型仅仅略有改善。
由另一组研究人员创建的HOSPITAL模型识别了可预测再住院的7种因素：
- 出院时血红蛋白
- 服务完成时肿瘤
- 出院时钠水平
- 指数入院期间的手术
- 入院指数类型
- 在过去12个月中的入院次数
- 停留时间
然而，作者们承认，功能状态、健康知识、社会支持程度和以前的服药依从性等可能重要的预测因素并未包括在内，因为他们的目标是开发一个可以方便地在医院使用的工具。
最后，在涉及在一家医院接受过PCI的超过15000名患者的一项登记研究中，多变量分析发现了与再住院有关的多个患者特点和临床、手术因素，但大多数都是不容易改变的（例如，女性性别、低于高中的教育和慢性疾病）。
在给TCTMD的一封电子邮件中，马萨诸塞州总医院（美国马萨诸塞州波士顿）的医学博士、理学硕士Robert W. Yeh说，“再住院预测模型区别个体患者的能力都是有限的，但它们确实有助于识别有高或低风险的患者组。它们应该包括非临床因素，因为那些都是接受治疗和随后再住院的最重要的预测因素。”
该模型最好的应用是“选择性瞄准可能更昂贵的介入（例如早随访、接受照顾护理或护理指导）的高风险组。这些类型的干预可能不是对所有患者都是经济有效的，但在这些患者中可能是非常有用的。”他说。
在本系列的第2部分（将于2015年7月27日公布），TCTMD将考查降低再住院率的建议和CMS应该如何确定处罚的问题。
信息披露：
- Blankenship医生、Boutwell医生、Brener医生、Wasfy医生和Yeh医生反映，无相关利益冲突。
- Spertus医生反映，他是“健康结果科学”的创始人。
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