根据2013年7月9日在线发布的COURAGE试验亚组分析结果，被分配接受最佳医药治疗的约1/6的稳定型患者在一年内需要血管重建，这大部分由不稳定型心绞痛造成。该分析结果随后将刊登在《循环:心血管质量和结果》期刊上。但是跨越至经皮冠状动脉介入（PCI）则与明显增高的不可逆缺血事件无关，因此作者表示试验的医药治疗第一策略仍然合理。

在最初的试验中，2,287位缺血和显著CAD稳定型患者被随机分配接受最佳医药治疗，分为接受PCI（n = 1,149）或未接受PCI（n = 1,138）两组。 在平均4.6年中，就全因死亡与非致命MI这两项主要终点事件，PCI与仅接受医药治疗的分组之间并无差异（P = 0.62）。

在亚组分析中，由圣路加中美心血管学院（位于蒙大拿州堪萨斯城）的医学博士、公共卫生硕士John A. Spertus领导的研究人员对药物治疗组人员跨越至PCI治疗的频率与预测因素进行了分析，评估了最初药物治疗策略针对这些患者的临床结果。

1/6的药物治疗患者跨越至其它疗法

在1,148位分配接受药物治疗的患者中，185 (16.1%) 位在随机治疗开始一年内进行了血管重建（90%接受了PCI，10%为CABG）。 在40位在最初的2个月内就跨越至血管重建治疗的患者中，21位因裁定为MI或不稳定型心绞痛而入院，剩余的70%的心绞痛发病率增加。 

在多变量模型中，早期血管重建的重要预测因素是患者的最初健康状况，通过心绞痛频率、稳定性和西雅图心绞痛治疗满意度问卷（SAQ），以及他们接受治疗的医疗系统（退伍军人事务部（VA）对比非VA或加拿大医疗机构；表1）决定。

表1 OMT患者在1年内要求血管重建的概率

P ≤ 0.001，面向所有对比。

医疗系统与任何SAQ得分之间未发现关联（P ≥ 0.50，面向所有对比）。

为了评估延迟血管重建的潜在临床结果，研究人员将156位跨越至早期PCI治疗的药物疗法患者与相同数量的随机分配为PCI治疗的患者进行了比较。 这两组的差别仅体现在跨越治疗组有更高的最初LDL（P = 0.003），以及硝酸盐 (P = 0.004) 与他汀类药物 (P = 0.03) 使用，且更可能成为加拿大心血管社会阶级III / IV （P = 0.003）；这些特点都包含在多变量模型中。

在第一年中，跨越治疗的患者与提前接受PCI的患者的死亡率相同。 两组患者的非致命MI发生率没有差别，跨越组患者中51%的事件在血管重建之前发生。 这表明跨越组的患者更可能被诊断为不稳定型心绞痛。 此外，跨越治疗组患者的心绞痛控制与生命质量（QOL）更差（见表2）。 

表2 结果： 提前接受PCI治疗对比在1年内要求血管重建的药物治疗

^a 从统计学意义上被定义为 P = 0.01。

作者表示，“这些数据支持COURAGE试验的主要研究结果，即为所有符合试验入门标准的患者使用最佳药物疗法是合理的，因为在最佳药物疗法单独使用一年后，并未出现明显负面影响。”

Spertus博士与同事认为，跨越治疗的患者更倾向于在第一年中因不稳定型心绞痛或生命质量不佳而更频繁的入院。 因此，他们谈到：“确认此类患者需要在早期时间点进行血管重建，能够潜在地改善使用最佳药物疗法策略患者的整体健康状况，通过尽早的血管重建，避免出现短暂的健康状况不佳。”

尽管如此，作者总结到，“根据我们的研究，即使在开始时使用更加保守的治疗策略，结果仍然是可逆的。 即使从社会学的角度看，提前接受PCI治疗可能并不经济高效，且这些数据也支持为稳定型缺血心脏病的有症状患者在最开始进行最佳药物治疗，并密切关注症状最为强烈的患者，以确保在仅使用最佳药物疗法未能充分控制症状的前提下，为其提供早期血管重建。”

分析未能以患者为中心

哥伦比亚大学医学中心/威尔康奈尔医学中心（位于纽约州纽约市）医学博士Jeffrey W. Moses在电话采访中告之TCTMD，“对于分析研究我最担心的是，其未能以患者为中心。 相反，其代表了医疗机构的观点。”

Moses博士表示，“我们从FAME II了解如果患者出现缺血情况，那么他们最好根据症状、再次入院及成本等方面的考虑，开始就采用PCI。 COURAGE告诉我们，如果患者出现一定的症状时，他们就需要跨越治疗，而跨越比率在“资深”的非VA医疗机构中更高。”

Moses博士认为，考虑到跨越治疗患者的死亡风险，“当然，从统计学上看意义不大： 你无法从300位患者中找到死亡率统计学意义。 但是其至少发出了不同的声音，尤其是在数个元分析结果显示出首选PCI策略能够大幅减少死亡率的情况下。” 此外，跨越治疗患者更多的出现心肌梗死，实际上，很多跨越实例都是如此。

为何要向大众推广药物疗法？

“我们需要问自己的一个问题就是，一些患者需要从一开始就采用PCI治疗吗？” Moses博士这样谈到。 他认为，“整个COURAGE人群并非症状突出且缺血现像严重。 如果您观察到患者状况是上述这样，那么采用药物疗法可能更加适合。 但是，一旦您发现出现明显症状和严重缺血的患者，首先给予他们PCI治疗才是最佳方案。”

Moses博士不十分认同作者对于首先使用药物治疗的提议，他强调在当代背景下，药物治疗的经济高效性并未在中度症状患者中得以验证。 而PCI则在FAME II缺血性人群中具有经济高效性。

总之，Moses博士表示：“为何面向所有患者推广药物疗法？ 我的看法是，如果患者具有中度症状，我们也了解了要如何处置，那么为什么不就此开始PCI治疗呢？”

资料来源：

Spertus JA、Maron DJ、Cohen DJ等，“在利用血管重建与积极药物评估（COURAGE）试验中，在12个月随机最佳药物疗法后跨越至血管重建治疗的频率、预测因素与结果”， 《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》杂志，2013年；网络发表。

信息披露：

• 研究从AstraZeneca、Bristol-Myers Squibb、Datascope、First Horizon、Fujisawa、GE Healthcare、Key Pharmaceutical、Kos Pharmaceuticals、Merck、Pfizer与Sanofi-Aventis处获得无限制的研究资助。

• Spertus博士报告拥有西雅图心绞痛量表的版权，从Eli Lilly与Genentech获得研究资助，并出任St. Jude Medical、United Healthcare与American Heart Association的顾问，同时是后者《循环：心血管特性和结果》期刊的编辑。
• Moses 博士声明其为Boston Scientific公司顾问。

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