2013年12月17日在线发表于《循环：心血管质量和结果》杂志上的一篇研究结果显示，自2007年COURAGE研究结果发布后，稳定型冠心病患者应用PCI比例及地域差异明显减少。COURAGE研究结果证实，在稳定型冠心病患者中，与最佳药物治疗相比，经皮冠状动脉介入（PCI）并无优势。然而，与PCI用于治疗ACS患者相比，PCI用于治疗稳定型冠心病的地域差异仍然较大。

埃默里大学医学院（佐治亚州亚特兰大）医学博士、工商管理学硕士Arun V. Mohan和同事分析了从2006年到2008年间国家住院数据库记录的7个州的数据和达特茅斯阿特拉斯医疗项目的数据，总共纳入67个三级医疗地区的526家医院中接受PCI治疗的稳定型冠心病患者（n = 272659）和ACS患者（n = 333196）。

稳定型冠心病患者接受PCI治疗的比例显著下降

在COURAGE研究结果发表后，通过调整性别与年龄等因素，与ACS患者相比，稳定型冠心病患者接受PCI治疗比例明显下降，特别是在COURAGE研究发表前PCI使用最多的地区，下降尤为明显。 在研究过程中，PCI在所有三级医疗地区的使用下降了1/4，在之前使用率最高地区的下降最为显著。 与稳定型冠心病相比，使用PCI治疗ACS的比例下降相对较小（表1）。

表1：年龄与性别调整后的PCI比例年度变化

 稳定型冠心病患者中PCI比例的地域差异在2006年至2008年期间下降了24.9%（0.53对比0.10），但仍高于ACS患者中PCI比例的地域差异，后者在同期几乎保持不变（0.17对比0.17）。

一个“重大影响” 

Mohan博士在与TCTMD的电话采访中谈到，COURAGE研究似乎对PCI在稳定型冠心病患者中的使用产生了重大影响。 他指出，“我们的研究结果与之前的2个研究结果十分一致（PCI比例下降16%至20%）。此外，我们的研究是首个关注地域变化的研究。 我们发现地域变化降低25%，这与PCI使用率下降25%相符，在ACS患者中未见到这种地域差异上的变化。”

努力淡化COURAGE研究的影响？

Albany Stratton VA医疗中心（纽约州奥尔巴）医学博士、COURAGE研究第一作者William E. Boden在电话采访中告诉TCTMD，当前的发现“非常有趣”，因为COURAGE研究在发表后的最初几年在介入心脏病学领域受到了很大的批评。 COURAGE研究发表前后，许多针对PCI在稳定型冠心病患者中的使用率下降的报道“被介入界淡化”，这也许是因为他们试图最小化COURAGE研究的影响。

其它因素也在发挥作用

纽约长老会医院/威尔康奈尔医学中心（位于纽约州纽约市）医学博士Jeffrey W. Moses在电话采访中告之TCTMD，COURAGE研究对于PCI的使用有一定的影响，但是其它一些因素也在发挥作用。 例如，PCI操作过程和适用标准受到更广泛的公共和专业审查，对于过度使用DES的指控以及指南的变化，这些可能都发挥了作用。此外，Boden博士表示，在糖尿病患者中应用PCI的研究显示了与COURAGE研究 相同的结论，表明PCI在很大程度上更适用于ACS患者而不是稳定型冠心病患者。Mohan博士表示，“我们不能肯定地说，COURAGE研究使PCI在稳定型冠心病患者中的应用比例明显下降，但是时机和变化规模却在一定程度上说明了问题。”

地域差异的原因

Boden博士提到，PCI使用的地域差异很难准确地进行解释。 社会和文化因素，以及临床实践方法的基本差异，都可能发挥作用，医疗费报销也是一个重要因素。Mohan博士表示，地域差异也反映出治疗稳定型冠心病患者的最佳方案仍不确定。 甚至在倍受关注的COURAGE研究发表之后，仍有很多问题尚未解答，如COURAGE研究排除了高危患者，那么结果普遍性就值得商榷。 此外，COURAGE研究主要使用裸金属支架，而药物治疗也十分充分。

 Moses博士表示，尽管在绝大多数中高危的ACS患者中，介入治疗能够拯救生命并减少心肌梗死发生，但哪类特定人群能从PCI获益尚不明确。 他谈到，“如果将患者分成不同的风险组，各组人群最佳治疗方式争议较大。 例如，最近有一些荟萃分析显示，支架植入可以减少自发性心肌梗死，影响所谓的稳定型冠心病的死亡率。 可以说在某种程度上，在被认为合适的患者中，PCI还未获得充分利用，这对死亡率有一定的影响。此外，Moses博士认为，当不合理的操作使用率下降时，并不表示合理操作的使用率上升。

Mohan AV, Fazel R, Huang P-H, et al. Changes in geographic variation in the use of percutaneous coronary intervention for stable ischemic heart disease after publication of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;Epub ahead of print.

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