CT 血管造影术在英国胸部疼痛评估中走向前列

新英国对胸痛评估的建议是优先考虑使用 CT 血管造影术，特别是仅基于临床评估不能排除稳定型心绞痛的情况。

美国国立卫生和护理优化研究所 (NICE) 现在建议 CT 血管造影术作为对具有典型或非典型症状的稳定性胸痛患者的一线调查，以及那些具有非冠状动脉性胸痛的 ECG 改变（提示冠状动脉疾病）的患者。

2016 年 NICE 临床更新在 11 月下旬发表，建议如果冠状动脉造影显示冠状动脉疾病不确定的功能意义或无诊断，则使用无创功能成像。有创冠状动脉造影是在无创功能成像的结果不确定的情况下的第三线测试。

“可以公平地说，CT 血管造影现在正在被认可的强大的测试，它不仅是排除显着的冠状动脉疾病，而是作为一线调查中间和中等到高的预测概率的冠状动脉疾病“，Ed Nicol, MD（英国伦敦皇家安普顿医院）告诉 TCTMD。

英国心血管影像学会和英国心血管 CT 协会 (BSCI/BSCCT) 主席 Nicol 表示，将会有“相当多的”患者将接受基于 CT 血管造影的二线功能测试。CT 冠状动脉造影的最强大的方面是其排除显着的冠状动脉疾病的能力，不一定是确定患有中度或重度疾病的个体的狭窄百分比。

“我认为我们将同样看到在一些领域 [单光子发射计算机断层扫描的心肌灌注]、应力超声心动图和灌注 MRI 的使用率都有上升，”Nicol 说。“现实是，如果医院只有一台 64 切片扫描仪，这使得很难说是否可能是流量限制的病变。”

约翰霍普金斯湾景医学中心（马里兰州巴尔的摩）的 Michael Blaha, MD 称，CT 血管造影的优先次序是适当的，并且“对于 CT 社区来说是相当重要的。”在急诊室中花费的时间、成本、辐射以及患者多次进入导管室只能返回阴性结果，这时使用 CT 血管造影术是有意义的。“我们没有证据表明 CT 血管造影术能挽救生命，但这不是适用于这种情况，” Blaha 说。 

NICE 是一个独立的组织，负责向英国国家卫生服务提供循证指导和建议。

未来英国 CT 血管造影前景

与 TCTMD 谈话时，Nicol 说他很兴奋 CT 被认为是“强大的工具”，但也敦促大家要谨慎，因为 CT 血管造影是病人护理的前沿和中心。事实上，BSCI/BSCCT 发表了一份声明，响应 NICE 临床更新，强调了他们的一些担忧。

“对于 CT 社区来说是一个相当大的举措。”Michael Blaha

“我们作为一个社会最大的关注本质上是一个交付问题，”Nicol 说。“ CT 扫描仪已经在大多数国家卫生服务 (NHS) 医院中使用，并且患者量很大。历史上，与我们的欧洲合作伙伴相比，我们的咨询放射科医生人数相对较少。CT 冠状动脉造影在英国很多医院中不是成熟的技术。从一套指南过渡到另一套指南，他们并没有真正考虑对 CT 扫描仪基地的大量投资，而在 NHS 中，这是相当大的财政压力。”

即使 CT 扫描器就位，Nicol 指出，CT 血管造影不佳可能导致高剂量的辐射，但实际利益很小。他说：“这需要放射技师和心脏病学家的培训和经验，以确保扫描的质量足够高，可以用最低剂量的辐射进行诊断。”“在 NHS 中需要开展一大堆措施，使这一切成为现实。”

BSCI/BSCCT 称，与其他国家相比，英国 CT 扫描仪的数量非常少。在德国、西班牙和法国，每百万居民有 19、17 和 14 台 CT 扫描仪，而英国每百万居民只有 9 台扫描仪。目前，在英国有 228 个心脏能力 CT 扫描仪（最小 64 层检测器技术），或每百万患者 4 个扫描仪。BSCI/BSCCT 估计额外的 20 万患者可能需要在新的 NICE 稳定性胸痛指南下进行 CT 血管造影，心血管 CT 输送增加 700％   

NICE 指南的其他变化

作为胸痛患者的旧治疗范例的一部分，具有非常低的预测概率的患者 - 那些冠状动脉疾病可能性小于 10％ 的患者 - 不需要额外的研究。具有低预测概率的患者（具有 10％ 至 29％ 的冠心病可能性的患者）被推荐用于冠状动脉钙（CAC）筛选。根据他们的 CAC 评分，这些患者没有进一步的测试，进行 CT 血管造影，或直接发送到导管插入实验室进行有创血管造影。

具有冠状动脉疾病的 30％ 至 60％ 预测概率的患者被推荐用于功能测试，并且具有大于60％概率的患者直接用于有创血管造影术。 

Nicol 说 CAC 筛查一直“在英国有点有争议，”指出年轻的患者可以在患有冠状动脉疾病的同时又没有钙化。“用 CT 血管造影，你仍然可以看到钙化，但你也可以看到非钙化的斑块，”他说。“如果你要做一个测试来确认或排除冠状动脉疾病，CT 血管造影几乎肯定是正确的测试。”

关于基于患者的年龄、症状和风险因素以及其他变量的预测概率，Nicol 说证据表明医生不太擅长估计冠心病的可能性，大多数评估高估了风险。“这意味着很多人都直接进行有创血管造影，这可能不是最好的测试，并增加了正常侵入性血管造影的人数和所有相关的风险，”Nicol 说。

Blaha 告诉 TCTMD ，医生应该仍然使用他们的临床判断，但他指出，根据老年指南，CT 血管造影被认为适合于具有中度可能的疾病的胸痛患者。在该设置中，中间风险定义为阻塞性冠状动脉疾病的 10％ 至 90％ 的可能性。

“除了最低点和最高点的每个人，”Blaha 说。“那些数字误导性太强了。没有人群有 90％ 的阻塞性冠状动脉疾病的风险，除非他们有心脏病发作。谁来规定 5％ 和 11％ 之间的区别是什么？没有工具能准确预测。所以我的意见是，现在要精简我们手头的工具，因为从来没有任何确凿的证据支持。”

NICE 还建议在到达医院的患者中使用高灵敏度肌钙蛋白测试。