2015 年 8 月 26 日先行发表于《导管和心血管介入》在线版的一项回顾性研究显示，最终血管造影血流分级不理想是慢性完全阻塞 (CTO) 患者行内下跟踪和再入 (STAR) 再通后再狭窄的主要促因。

圣拉斐尔科学研究所（意大利米兰）的 Mauro Carlino, MD 和同事表示，与 STAR 策略相关的再狭窄率高使其只能充当二线策略，但由于许多新技术依据的也是同样的原则，因此他们认为“有必要了解较差结局背后的原因。”

此外，他们表示，由于当其他方法失败时 STAR 可能恢复血管通畅，因此该技术“仍应列在介入科医生的治疗手段当中。”

研究者评估了 2002 年到 2013 年间意大利 2 家中心 112 例（共 119 处 CTO）传统 PCI 失败后采用 STAR 技术实现再通之后置入 DES 支架的患者（TIMI 血流 ≥ 2）。所有病灶均进行血管造影随访。 

平均透视时间为 45 分钟，平均手术时间为 135 分钟。唯一的住院并发症为 1 例 NSTEMI 和 1 例冠状动脉穿孔，经保守治疗成功痊愈。

STAR 治疗的 CTO 患者近三分之二出现再狭窄

造影随访的中位时间为 8.5 个月。63% 病变出现靶血管再狭窄，27.7% 为完全阻塞，7.6% 为弥漫性严重再狭窄，27.7% 为局灶性再狭窄。术后到发生再狭窄的中位时间为 179 天。

72% 患者的再狭窄成功治愈，但其中四分之一因再狭窄再发而需要第三次介入。在最后一次造影随访中，84%　病变的靶血管通畅，无论其经过最初　PCI　或者　1　次或多次重复手术治疗。

有无再狭窄的患者的基线临床特征相似。三分之二患者的靶血管为 RCA。仅有 18.5% 患者使用第二代 DES。

在随访期间，只有一例症状性急性血管血栓形成，经再次 PCI 后成功治愈。此外有 2 例患者死亡，被列为疑似支架内血栓病例。

最终 TIMI 血流分级 < 3 是与 TVR 相关的唯一过程变量。有无再狭窄的患者的总支架长度相近。9 例 TIMI 血流分级 < 3 但无再狭窄的患者中有 8 例在再次血管造影时改善为 TIMI 3 级。

再通后和支架置入后的即刻 TIMI 血流分级密切相关。最终 TIMI 血流分级为 3 级的患者有 19.8% 发生再阻塞，而分级更低者该比例为 62%。至少 2 毫米的侧支残余阻塞在再狭窄患者中更多见。

为评估操作和技术发展的影响，研究人员根据首次手术的日期将该人群分为四组。最晚接受手术（2009 年 3 月到 2013 年 9 月）的一组再狭窄率与之前手术组相比有降低趋势（41.9% 和 61.4%；P = .06），但该结果存在的混杂因素为术后到造影随访的时间较短，并且第二代 DES 的使用率更高。值得注意的是，TIMI 血流分级 < 3 仍然与再狭窄和再阻塞有关。

当在多变量模型中合并最终 TIMI 血流、第二代 DES 的使用率、支架长度和糖尿病进行分析时，只有最终血流分级仍有预测价值 (P < .05)。当模型仅应用于再阻塞时，其相关性是应用于再狭窄的两倍（HR 0.24 和 0.48；P = .008）。 

STAR 引入了内膜下血管再通的概念，但也带来了问题

作者表示：“STAR 技术是 CTO 经皮治疗历史上的一个重要进展，因为它证明可以利用内膜下的空间来进行治疗，使血管再通。”他们补充说，从那时起，STAR 就被结合到逆行手术和专门的夹层/再入系统中，增加了 CTO PCI 的成功率。

Dr. Carlino 和同事指出，人们怀疑内膜下支架置入可能是 STAR 后的高再狭窄率的直接原因。但是，他们表示，如果是这样的话，采用内膜剥离和再入原理的更新的 CTO 技术预计也将存在同样的问题，而并没有研究证实这一点。此外，他们补充说，本研究“有力地表明，手术结束时靶血管的最终 TIMI 血流分级是血管长期通畅率的主要决定因素。”

Dr. Carlino 和同事认为，STAR 后血流不理想的可能原因是：

• 存在限流解剖皮瓣
• 再入位置位于远端，导致再通血管供应心肌的血容量变小
• 侧支残留解剖干扰下游血液流通
• 残留创伤造成微血管阻塞

限制支架置入术可能有帮助

Dr. Carlino 和同事表示：“当血流受到影响时，可适当推迟支架置入术，并考虑 2-3 个月后再次评估解剖部位的血管愈合情况。”然后，再根据这些结果决定在原始阻塞部位置入支架还是再次尝试再通。他们说：“这样一来，可以将 STAR 看作是‘分两步走’，第一步目标是达到血管通畅，第二步是治疗再狭窄。”

作者总结称，尽管有其局限性，但作为救助技术，“STAR 的急性成功率很优秀，也具有良好的安全性和可接受的长期结果。”

皮埃蒙特心脏研究所（佐治亚州亚特兰大市）的 David E. Kandzari, MD 表示，该技术的使用率在逐渐下降。在接受 TCTMD 的电话采访时，他表示，这部分是由于其再狭窄风险高，部分也是由于现在有更具针对性的解剖和再入的新技术出现。

然而，Dr. Kandzari 表示，在非常有经验的术者手中，当 CTO 再通的其他所有方法均告失败时，STAR 仍然是有价值的最后方案。此外，他补充说，采用策略限制支架的广泛应用并可令解剖血管愈合及侧支重开的话，也可能有助于减少 STAR 之后的靶血管再阻塞。

注意：两位共同作者是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

---

来源：
Carlino M, Figini F, Ruparelia N, et al.Predictors of restenosis following contemporary subintimal tracking and reentry technique: the importance of final TIMI flow grade.Catheter Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr. Carlino 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Kandzari 自述获得 Biotronik、Boston Scientific、Medinol 和 Medtronic 提供的研究/资金支持，并且还担任 Boston Scientific、Medtronic 和 Micell Technologies 的顾问。

相关报道：

• Short-term Outcomes Worse After Failed CTO PCI
• Long-term Survival After PCI for CTO Linked with Procedural Success, Completeness of Revascularization
• Study Explores Procedural Success, Failure of Hybrid Approach to PCI in Chronic Total Occlusions