CvLPRIT 亚组研究发现非病变动脉 PCI 几乎没有持续性损害

CvLPRIT 的心脏磁共振 (CMR) 亚组研究的新结果可能会从某种程度上打消人们对多支病变的 STEMI 患者行完全血运重建比单纯梗死血管 PCI 的围手术期心梗率高的顾虑。虽然早期心梗率上升缺失存在，但数据表明，此类事件不会增加 9 个月后的受损心肌量。

莱斯特国家卫生服务信托格伦菲尔德医院（英国莱斯特）的 Gerry P. McCann, MD 和同事写道，梗死相关动脉 (IRA) 以外的 PCI“与梗死增多相关。然而，这些 4a 型心梗的发生频率较低，而且一般较小，所以并没有导致总梗死面积增加。”

他们表示：“有越来越多的随机试验证据表明，与单纯 IRA 治疗策略相比，用完全血运重建治疗多支血管病变可降低 [直接] PCI 后的 MACE 率。”

CvLPRIT 最初在 2014 年 ESC 大会上提出，该试验将英国 7 家中心的 297 例 STEMI 患者随机分组，于发病 12 小时内分别接受单纯 IRA 或者包括所有显著堵塞的非 IRA 在内的直接 PCI。理想情况下治疗于同一次手术中完成，不然至少也在患者首次住院期间完成。在 12 个月时，按照首次事件出现的时间来计算，完全血运重建组的 MACE 风险（主要终点：总死亡率、再梗死、心衰和缺血导致的血运重建）降低 55%。

本次分析发表于 12 月 22 日的《美国心脏病学会杂志》上。研究人员重点关注的是出院前完成了 CMR（中位时间为第 3 天）的 203 例患者。

CMR 跟踪梗死及其后果

治疗组间患者特征良好匹配。出院前，完全血运重建组的患者总梗死面积与另一组类似，但在 CMR 上更可能表现出非 IRA 心梗的迹象。完全血运重建组的急性非 IRA 心梗发生率的确高于单纯 IRA 组。在大约 9 个月的随访期间，完全血运重建的患者仍然更可能表现出梗死的迹象，但是总梗死面积则没有差异。此外，灌注成像也显示两组的缺血性负担相似。

经过 12 个月的随访，完全血运重建组的 MACE 率与单纯 IRA 组相比有临界性差异且前者较优，分别为 8.2% 和 17.1% (P = .055)。这与整个 CvLPRIT 试验中观察到的趋势类似。

让人欣慰，但尚不完全

在评论中，拉瓦尔大学（加拿大魁北克城）的 Eric Larose, DVM, MD 同意该研究的作者称随访中总梗死面积没有差异这一结果“令人欣慰”，但同时也对完全血运重建表达了一些保留意见

他认为，将直接 PCI 局限于 IRA“是有道理的，因为干预过程中在非 IRA 区域发生不可预见的并发症会导致单个区域的事件演变成多区域事件，雪上加霜：最低限度是更广泛的心肌顿抑，更糟糕的情况是急性综合征病情不稳定期间出现更大范围的心肌坏死。”因此，“根本没有必要去承担这个额外的风险。”

Larose 还指出，多区域梗死的比例增加和总梗死面积并没有增加之间存在“明显的矛盾”。

他认为：“几乎没有机械学证据支持这样的差异存在，[因此必须有] 更大规模样本来验证。”Larose 总结称：“此外，长期以来人们假定 [完全血运重建] 的益处是降低缺血负荷，但是本研究并没有发现 9 个月时有任何 [组间差异]。

这种意外结果突显了我们的认识尚存在严重的不足，并且迫切需要未来试验来更好地指导临床决策。”目前的问题包括：非 IRA PCI 的最佳时机、完全血运重建是否只对特定亚组患者有益、病变特征可能对治疗提供怎样的指导，以及首选哪些具体药物、设备和方法。他认为，COMPLETE 试验可能会给出一些答案。

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来源：
1.McCann GP, Khan JN, Greenwood JP, et al.Complete versus lesion-only primary PCI: the randomized cardiovascular MR CvLPRIT substudy.J Am Coll Cardiol.2015;66:2713-2724.
2.Larose E. Guilty as sin: revisiting Sutton’s Law in ST-segment elevation myocardial infarction [editorial].J Am Coll Cardiol.2725-2727.

披露：

• 该 CMR 亚组研究由美国医学研究理事会资助并由 NIHR 疗效和机制评估程序管理，主 CvLPRIT 试验由英国心脏基金会出资，并获得 NIHR 地方综合研究网络的支持。
• McCann 自述获得 NIHR 研究奖学金的资助，并获得来自 Menarini 国际、诺华公司和施维雅的研究经费。

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