大病灶前卒中患者也可实现有效血栓再通

根据2013年7月11日在线发布的一篇论文，急性缺血性脑卒中患者在弥散加权磁共振成像（DWI）中呈现大病灶的情况下，仍能从血管内再通治疗中获得好处。该篇论文随后将刊登在《卒中》杂志中。

由Bichat大学医院（位于法国巴黎）医学博士Mikael Mazighi领导的研究人员对139位在2007年4月至2011年11月期间接受血管内治疗的颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞急性卒中患者预期注册数据进行了分析。血管内治疗包括重组组织纤溶酶原激活物（tPA），如果是为符合条件的患者进行必要的静脉注射。 如果缺乏tPA后重通，患者将使用抓捕器或Solitaire装置进行额外的机械血管内治疗。

患者从症状发作开始，按平均110分钟（IQR，77-178）计算的平均病灶体积为14 cc（四分位差[IQR]，5-43分钟）。 5位患者（4%）显示DWI上无病灶。 更大的病灶 (> 32 cc) 倾向位于颈内动脉，具有此类病灶的患者易用于采用直接血管内治疗且更年轻。 病灶体积会随着基线时的国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）分数而增加（P < 0.001）。

 </当患者按基础DWI病灶体积按高低分组时，更大病灶患者具有更差的临床效果（90天改良Rankin评分量表[mRS]分数0-2）与更高的颅内出血发生率与90天内死亡率。（见表1）

表1 按病灶体积划分的临床结果

按年龄、从出现症状到成像时间、既往静脉注射 tPA、颈内动脉闭塞与入院NIHSS分数调整后的Logistic回归分析结果显示，更大病灶体积与不良后果之间存在关联（调整后OR 0.55；95% CI 0.31-0.96）。

 </完整血管再通在65位患者（47%）身上实现，平均用时为238分钟（IQR，206-285分钟）。 与治疗后TIMI血流0-2的患者相比，TIMI 3血流的患者更易于产生良好效果，虽然效果并非任何时间都很明显。（见表2）

表2 按完整血管再通划分的临床结果

在19位病灶体积超过70 cc的患者中，完整血管再通能够显著减少死亡率 (P = 0.045) ，但是无法增加良好预后比率（P = 0.12）或减少脑内出血比率（P = 0.62）。

总体来看，多因素调整显示出完整血管再通与未能再通或部分再通相比，将产生更良好的结果（调整后 OR 6.32；95% CI 2.90-13.78）。 未调整的分析显示，完整血管再通对于两组较大DWI体积的分组具有相同的积极效果（P < 0.005）。

DWI在临床实践中发挥作用

Mazighi博士与同事总结道：“这些初步发现表明，完整血管再通能够显著改善即便是DWI大病灶的治疗效果。我们需要更多的研究在早期时间点确认哪些具有超大DWI缺血性病灶的患者可能从血管内治疗获益。 同时，我们也建议进行谨慎的案例选择。”

他们强调，对小体积病灶患者影响不大的原因可能为本研究较低的统计效能。

在TCTMD的电话采访中，水牛城神经外科组（纽约州布法罗）医学博士Lee R. Guterman将研究描述为目前为止使用DWI记录急性卒中体积的最佳研究。 Guterman博士表示，“论文非常棒，我读了2或3遍来真正理解其复杂的内容。

DWI体积及再通对于疗效的影响，即便是针对大病灶对于我来说都是全新的。 此外，在中度卒中中，其血管再通率与结果也都值得称道。”

即使DWI受到好评，但是管理问题也使其在常规实践中的应用变得复杂。 该检查需要更多时间，并且对于运动伪差更加敏感。 如果患者为插管，则需要专门的呼吸机。这会使急性卒中治疗处理流程变慢。

基于当前的研究，Guterman博士将开展其自己的利用此项技术的研究。 他认为现在是将DWI与病灶体积分析融入急性卒中治疗中的时候了。

大病灶体积并不排除血管内治疗，患者的选择因素应该包括年龄、合并症（痴呆与卒中前活动水平）。

资料来源：

Olivot J-M、Mosimann PJ、Labreuche J等， “弥散加权成像病灶体积对于血管内再灌注治疗成功的影响”，《卒中》，2013年；网络发表。

信息披露：

• 研究由SOS-ATTAQUE CEREBRALE提供部分资助。
• Mazighi与Guterman博士报告无利益冲突。

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