最新一项网络调查的结果显示，在决定是否对病情稳定患者进行临界病变的血运重建时，大多数介入心脏病科医生仅依靠视觉评估。这种偏好与美国和欧洲指南背道而驰。这些指南建议使用血流储备分数 (FFR)，以评估不确定功能明显性的病变。这是先于在《循环：心血管介入》上刊登而于2014年10月21日在线发布的一项调查报告的作者所说的内容。

 

他们说，总体上，调查的发现充分表明，“在证据和介入心脏病科医生的做法之间存在严重脱节。”

 

阿尔斯特心血管中心（比利时阿尔斯特）的医学博士William Wijns带领研究人员，创建了“国际介入策略调查”，将其放到PCR Online网站上，于2012年10月至2013年5月实施调查。

首先，调查询问了介入治疗经验水平，包括年度PCI手术量和成像模式方面的专业知识。然后让参与者审阅12例局限性临界狭窄（6例在功能上明显 (FFR ≤ 0.80)，6例不明显）的5份完整血管造影片，尽管FFR和QCA参考值未透露。所有病例均被定为病情稳定心绞痛，但是未提供关于非侵入检测的信息。

在假定状况很理想且无财务或监管限制的情况下，让受访者定义百分比直径狭窄，并确定兴趣狭窄的意义。如果他们不能确定，则它们必须选择最合适的诊断工具是QCA、IVUS、OCT，还是FFR。

 

总体，495名参与者提供了4421例病变评估。在大约总共3597例视觉估计的百分比直接狭窄中，与相应的QCA值相比，有大约18% 的绝对高估，最明显的高估在RCA (22%)中。在不同的血管中，结果变化程度不同。LAD的标准偏差最大 (20%)，LCX的为中度 (15%)，RCA的最小（12%；对于配对比较，P < .0010）。

 

非常依赖于视觉评估

 

大多数病变明显性决定 (71%) 仅仅基于视觉评估；与FFR (38%) 一致的决定略高于不协调决定 (34%)。当请求更多的诊断工具时，选择FFR的时候多于任何成像模式（21%对比8%）。

 

手术员的PCI手术量约高，他或她选择FFR来评估不确定明显性病变的可能性越大（趋势P= .041）。手术员的成像模式经验越丰富，越有可能在IVUS（趋势P< .001）和OCT（趋势，P = .009）之后选择FFR来评估病变，FFR的经验更多的情况下，也是如此（趋势，P < .001）。但是，对IVUS或OCT的熟悉程度的提高，并不转换为更多地使用成像的趋势，且FFR经验越丰富，对成像评估的偏好越低（趋势P < .001）。

 

仅有勉强多数 (53%) 基于血管造影片的决定与FFR一致。无论手术员的经验、PCI手术量和FFR或成像经验如何，一致的情况不超出所有基于血管造影片的决定的57%。仅有功能检测（从49%至57%；趋势P= .001）或IVUS（从50%至55%；趋势P = .012）的经验增加时，对 FFR的同意才增加。

 

在多变量分析中，没有一个参与者特征预测到决定方式或一致的决定。

 

在提供了他们在决定病变明显性时使用的血管造影截断值的252名受访者中，大多数 (57.1%) 选择了70%，尽管至的变化范围是50%至90%。

 

视觉策略导致治疗过度和治疗不足

 

作者们说，总体上，调查“发现，尽管已知血管造影外观的准确性很差，但是介入心脏病科医生依然在大约四分之三的病例中单纯依靠它做临界狭窄的决定，即便缺乏非侵入性缺血证据，即便使用更多的侵入性诊断工具没有财务方面的限制，也是如此。”

 

他们指出，转换到真实生活中，“这些做法习惯可能会在大约三分之一的病例中，导致不必要的支架植入或不适当的延迟。”

 

Wijns医生和同事们指出，先前的研究已经针对临床医生不遵守指南的情况，提出了多种可能的解释，包括缺乏意识，或不同意，或懒惰。他们还说，有趣的是，外部因素似乎仅起小作用。

 

“一个巨大的警钟”

 

在接受TCTMD的电话采访时，圣卢克斯美国中部心脏研究所的医学博士、公共卫生硕士John A. Spertus说，尽管在线研究具有局限性，但是基于当前的发现，可很好地了解介入心脏病科医生的想法。

 

“绝大多数临床医生依然依赖从视觉上考查血管造影片的完形心态，但是[测试结果]五花八门，”他称，“这种变化正是许多时候，介入手术的益处未达到预期效果的原因。”

 

Spertus医生继续说，“这应当是对介入治疗界的一大警钟，他们需要创建一个系统的策略，以便评估临界病变，确保所有医生之间的解释的一致性，[因为当前的情况]是对治疗质量的一大威胁。”

 

他将临床医生不愿意采取FFR归咎于他们常常过于相信自己看懂血管造影片的能力。“这是作为一名介入心脏病科医生的生计”，Spertus医生评论道，并说，对于判断的反馈的缺乏，往往会造成这种过度自信，“如果你认为，一份血管造影显示狭窄达到80%，出于所有意愿和目的，您都是绝对正确的。我认为，这是一个真正的问题。”

 

他称，但是更改医生的做法非常困难，“因为这需要行业的领导者们的巨大投入。他们实际上必须教会数千介入心脏病科医生一套新技能。”

 

Spertus医生预测，FFR的使用会增加，“因为我们创建经济激励手段，以变得更加明智。我需要考虑建立质量评估计划。如果让医生们对误读[血管造影片]负责，我认为，他们会很快改变做法。”

 

 

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来源：

Toth GG, Toth B, Johnson NP, et al. Revascularization decisions in patients with stable angina and intermediate lesions: results of the International Survey on Interventional Strategy. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

 

披露：

 Wijns医生反映，他的机构收受St. Jude Medical的咨询费和研究捐赠。

Spertus 医生反映，无相关利益冲突。

 

 

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