大规模 Meta 分析显示，TAVR 与手术 30 天和 1 年死亡率相当

大规模 Meta 分析结果显示，严重主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术的早期和中期临床结局与创伤更大的手术相当。 

五项临床试验，其中包括具有里程碑意义的 PARTNER 和 CoreValve 研究，以及超过 30 项观测研究数据均显示 TAVR 与外科主动脉瓣置换 (SAVR) 相比 30 天和 1 年死亡率相近。

高级研究员 Giovanni Esposito, MD （那不勒斯费德里克二世大学，意大利）告诉 TCTMD：“之前有两个主要临床问题尚未得到解答。首先是 TAVI 对于高风险患者是否仍然和外科瓣膜置换术相当，还是更好。第二个问题是引进 TAVI 对于手术风险较低的患者是否合理。现在，随着数据的发布，似乎这种类型的患者也可以采用非手术方法治疗。”

本次 Meta 分析今日发表于《内科学年鉴》，目的是解决这两个临床问题，包括对低风险人群进行 TAVR 的备受关注的问题。在仅限于低到中度风险患者的分析中（包括 PARTNER 2a 研究等），研究人员发现 TAVR 的 30 天和 1 年全因死亡率有降低趋势，不过结果并没有达到统计学显著意义。 

除了 PARTNER 研究以外，Meta 分析还包括了美国的 CoreValve 研究、NOTION 和 STACCATO。NOTION 研究包括 280 例低风险的主动脉瓣狭窄患者，而比较经心尖手术和 SAVR 的 STACCATO 研究则因不良事件风险增加而被提前终止。除了这五个随机对照试验，分析还包括 31 例比较配对患者 TAVR 与手术情况的观察研究。总共有 16,638 例患者接受了研究。

由于 30 天和 1 年时全因死亡率类似，因此研究人员按照 TAVR 术式来分层患者。“我们想了解不同的策略是否会影响结果，”Esposito 说。“事实上，我们在随机试验中发现，经股 TAVI 是优于手术方式的。”

四项随机对照试验包括 3,063 例患者，与 SAVR 相比，经股 TAVR 与 30 天时全因死亡率显著降低 32% 相关。死亡率的降低没有在心尖方法治疗的患者中观察到。1 年时，经股 TAVR 与 SAVR 相比与全因死亡率显著降低 20% 相关。

关于 TAVR 的未来，Esposito 表示，他相信该手术将会对低到中度风险的患者产生吸引力，特别是因为现在有证据显示窗较低风险患者采用第一代设备治疗有益（即 Meta 分析中的趋势）。尽管如此，他仍强调需要长期数据，特别是瓣膜的耐久性方面。他表示，到头来，TAVR 和 SAVR 之间的选择仍应根据个体化来确定。

北岸大学健康系统（伊利诺伊州埃文斯顿）没有参加分析的 Ted Feldman, MD 则提醒应谨慎解读低到中度风险患者的全因死亡率的降低。Feldman 表示，NOTION 是唯一一个“低风险”临床研究，而且只有 139 例患者随机分组到该研究的 TAVR 组。他说，这样小样本量的结果不可能做出关于益处的明确结论，并指出分析中几乎所有的患者都存在中度手术风险。

在一月份，美国食品和药物管理局批准了 PARTNER III 的启动，这是由 Edwards Lifesciences 主办的对约 1,300 例外科换瓣死亡风险低的老年患者（STS 评分 < 4）进行的研究。美敦力也正在进行一项研究，其将包括大约 1,200 例重度主动脉瓣狭窄的低危患者，并将其随机分组至 CoreValve Evolut R 系统的 TAVR 或 SAVR。试验中随机分组的患者如果瓣膜置换手术的死亡风险低于 3%，则被认为是手术风险较低。  

次要终点

在由 Giuseppe Gargiulo, MD（那不勒斯费德里克二世大学，意大利）带领进行的 Meta 分析中，TAVR 组早期心梗（≤30 天）、严重出血和急性肾损伤的减少有统计学显著意义，新发房颤的风险显著减少了 76%。在其他方面，和手术相比，TAVR 与早期起搏器植入的风险显著升高至之前的两倍、血管并发症风险升高至四倍以及瓣膜周围泄漏风险超过六倍相关。

Esposito 对 TCTMD 表示，考虑到多数患者都用的是第一代 Sapien 和 CoreValve 设备，新一代设备的早期不良事件的风险（包括瓣周漏的风险）应当有所下降。例如，血管并发症将有望通过使用更小的叶鞘和改进技术而降低。他还补充说，较新的系统将提高医师更准确地放置瓣膜的能力，这也有望转化为永久性起搏器需要的减少。

“术者的技术能力正在改善，系统技术性能也一样，”Esposito 说。

就整体而言，Feldman 表示，他对研究结果感到意外，指出随机对照试验以及登记表的数据仍然显示 TAVR 在主动脉瓣狭窄治疗方面的重要性。他指出，这次 Meta 分析发表在侧重普内科领域的杂志，而这些人可能还不知道 TAVR 从 2002 年第一次植入以来发生了多大的变化。

“在这个领域，我们知道所有的研究在一致地发展，”Feldman 表示。“一项研究可能显示的东西有点不同，但真正的大方向 [在 Meta 分析] 中是一致的。”

Feldman 补充说，观察到的新发房颤减少令人印象深刻，称这是心脏手术中“总是被低估的不良因素”之一。

来源：

• Gargiulo G, Sannino A, Capodanno D, et al.Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement.Ann Intern Med.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Esposito 自述与本研究无利益冲突。Gargiulo 自述获得那不勒斯费德里科二世大学 CardioPath 博士课程和 EuroPCR 资助。
• Feldman 自述其从 Abbott Vascular、Boston Scientific 和 Edwards Lifesciences 获得咨询费和资助经费。

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