大规模登记研究表明 Amplatzer 封堵器能够减少房颤患者的卒中和出血风险

2015 年 1 月 22 日先行发表于《EuroIntervention》在线版的一项登记研究表明，采用 Amplatzer 心脏封堵器行左心耳 (LAA) 封堵术与非瓣膜房颤患者的全身血栓栓塞和重大出血风险低于预期相关联。研究人员称，这些表面上的好处也伴随着“一定”数量的围术期并发症。

 

首席作者、AHEPA University Hospital（希腊塞萨洛尼基）的 Apostolos Tzikas, MD, PhD 在电话采访中对 TCTMD 表示：“应认真考虑对不能接受抗凝剂治疗的患者实施 LAA 封堵术。我们认为这些患者有权选择接受此治疗方案。”他补充表示，本研究的数据应当通过随机研究证实。

 

Dr. Tzikas 和同事研究了 2008 年 12 月到 2013 年 11 月期间接受了采用 Amplatzer 心脏封堵器 (St. Jude Medical) 行 LAA 封堵术的连续 1,047 例患者（平均年龄 75 岁；62% 为男性）。封堵术的最常见指征包括之前发生重大出血 (47%)、高出血风险 (35%) 和冠状动脉支架置入术后采用三联疗法 (22%)。

 

超过一半的患者 (57%) 患有永久性房颤，其余患者患有阵发性/持续性心律失常；39% 的患者有卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 史。

 

患者的基线平均 CHA₂DS₂-VASc 评分为 4.5，预测每年的血栓栓塞风险为 5.7%。平均 HAS-BLED 评分为 3.1，相当于每年预测重大出血风险为 5.4%。

 

97.3% 的患者成功置入 Amplatzer 装置，其中约五分之一 (20.6%) 接受了 LAA 封堵术与其他手术的联合手术，最常见的其他手术为冠状动脉血管造影术。

 

4.97% 的患者发生围术期主要不良事件。不良事件包括 8 例与手术相关的死亡、9 例卒中、13 例心包填塞以及 13 例重大出血（大部分与股动脉入路相关）。

 

封堵术减少了卒中和出血事件

 

在平均 13 个月的随访期内，抗血栓治疗方面发生了重大变化。从基线到最后一次随访期间阿斯匹林单药治疗应用率从 31% 加倍增至 64%，而华法林或苯丙香豆素单药治疗应用率从 16% 下降到 1.6%。双联抗血小板治疗的平均持续时间为 3.8 个月。

 

到第 1 年为止，有 4.3% 的患者因各种原因死亡；无死亡例被认为与装置有关。随访期间还发生 9 例卒中和 9 例 TIA 事件。

 

每年全身血栓栓塞发生率为 2.3%，表明风险比 CHA₂DS₂-VASc 评分的预测降低 59.1%。同样，每年重大出血事件率为 2.1%，表明风险比 HAS-BLED 评分的预测降低 61.0%。

 

对于单独接受 LAA 封堵术（无联合介入治疗）以及在最后一次随访时接受阿司匹林单药治疗或未接受治疗的亚组患者以及该亚组中有持续至少一年的更长随访期的患者，其卒中和重大出血事件减少得更多。Dr. Tzikas 和同事指出：“换句话说，[封堵术] 的益处随时间推移变得更为明显。”

 

在手术后大约 7 个月时经 TEE 评估的某个亚组患者中，11.6% 发生装置周漏（仅有 1.9% 的患者有临床意义），4.4% 发生装置血栓。发生周漏或血栓的患者在随访期内未发生卒中或 TIA 事件。

 

等待 Watchman 获批

 

有关 LAA 封堵术能够预防房颤患者发生卒中的最有力证据来源于针对 Watchman 装置 (Boston Scientific) 的随机 PROTECT AF 和 PREVAIL 试验。PROTECT AF 试验的四年研究结果表明，相比华法林，Watchman 装置能够减少死亡率和卒中事件。

 

观察研究（包括本研究，即目前为止所进行的最大规模的观察研究）中 Amplatzer 封堵器已经显示出其用于封堵 LAA 的安全性和实用性，但目前尚未开展任何相关随机试验。许多临床医生认同除非 Watchman 装置被允许在美国使用，否则不会开展随机试验。该装置预计不久将获得批准，但最近为审查装置而举行的 FDA 专家小组会议得出了其益处大于风险这样温吞的结论。

 

Dr. Tzikas 称：“我认为此次决策拖延也将导致 [Amplatzer 心脏封堵器] 在美国推迟使用。我们需要得到答复，从而确认我们可以计划进行何种研究。”

 

一直作为 Watchman 研究人员的哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Robert J. Sommer, MD 赞同这一观点。他在接受电话采访时对 TCTMD 表示，由于 Watchman 的研究已确立 LAA 封堵术优于华法林的既有观点，因此针对 Amplatzer 封堵器等其他装置的试验将无法使用华法林作为对照。未来的研究只能是针对 Watchman 的头对头试验，只能等待设备获批后才能开展试验。Dr. Sommer 称：“一切都悬而未决。”

 

同时，他表示，由 Dr. Tzikas 和同事发表的观察数据等很有益，因为它们有助于临床医生为未来的试验招募患者。Dr. Sommer 称：“我们有一套数据显示设备具有相当的安全性和有效性，但是要帮助他们收集所需的随机数据还远远不够。一旦公认封堵左心耳是一种替代长期抗凝治疗的可行方案，患者将蜂拥而至。”

 

重要的注意事项

 

罗伯特伍德詹森大学医院（新泽西州新布伦瑞克）的 Zoltan G. Turi, MD 认为，尽管对 Amplatzer 封堵器的登记研究获得积极结果，但是不应对结果进行过度解读。

 

他在电子邮件中对 TCTMD 表示：“鉴于过去开展过对比装置和预测卒中事件率的 [LAA 封堵] 登记研究，人们需要注意避免过度解读何为通常意义上的好结果。本研究并未获得充分证据得出有关装置有效性或对比装置和装置效果及安全性的广泛性结论。进行类似对比研究的 Watchman 登记研究表明与预测相比，卒中事件率减少多达 85%，[但是] 随机试验尚未证实效果是否果真有如此强大。”

Dr. Turi 称 Amplatzer 封堵器是一种“非常有前途的装置”，但他表示：“该装置的安全性和效果尚未经任何 RCT 或甚至是对临床事件委员会、数据安全监测委员会、核心实验室进行的登记研究证实，这实在很可惜。”

 

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来源：
Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al.Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicenter experience with the Amplatzer cardiac plug.EuroIntervention.2015;Epub ahead of print.

披露：

• Dr. Tzikas 自述其担任 St. Jude Medical 的顾问及监督，并从该机构获得研究经费及自由写作报酬。
• Dr. Sommer 自述其为 Coherex 的医疗顾问委员会成员（该机构制造 LAA 封堵装置），并且是针对 Watchman 的 PREVAIL 和 Continued Access to PREVAIL (CAP2) 研究的研究人员。
• Dr. Turi 自述与本研究无相关利益冲突。

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