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当天出院TAVR：反常还是未来的浪潮？

By L.A. McKeown


TAVR装置和技术的最近的改进致使平均住院时间缩短。但尽管在美国的经验更丰富的中心，住院2至3天正在迅速成为对一些患者采取的标准做法，一个令人吃惊的病例报告（先于在《导管和心血管介入》刊登而于2015年7月21日在网上公布）提出了一个问题：对于一些患者，即便在医院停留一夜也是否是必要的。

多个消息来源告诉TCTMD，虽然这种情况是独特的，但这可能是人们对TAVR的态度在改变的一个信号。

 

影响

 

专家们说，这个异常的病例表明，TAVR已经走了多远，但这个例子只能说明在早出院方面，什么是可能的，而不能表明什么是可行的。

Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal（加拿大蒙特利尔）的医学博士Philippe Généreux带领研究人员，采用Sapien XT (Edwards Lifesciences)，成功地对一个65岁的男性患者施行了经股动脉TAVR。术后无并发症发生，患者10小时后出院。

在基线时，他有严重的主动脉瓣狭窄（NYHA III级），平均梯度为46毫米汞柱，主动脉瓣区是0.8平方厘米，LVEF为40%。该患者之前患有胸放射性诱发CAD，已接受过CABG和PCI治疗，胸腔状况不佳，不适合手术。他在基线时肾功能正常，其STS评分预测到30天死亡的可能性是6%。

TAVR在无插管和最小仪器清醒镇静下进行。手术后6小允许患者走动，这得到了很好的耐受，之后4小时后，让他出院回家了。之后每天对他进行电话随访，他在第二天恢复正常的日常活动。超声心动图、心电图和实验室化验表明，其在第5天或30时无不良事件，在6个月时该患者的分类为NYHA I级 。

接受挑战

在接受TCTMD的电话采访时，宾夕法尼亚州大学医院（美国宾夕法尼亚州费城）的医学博士Howard C. Herrmann评论说，“这个病例在一般意义上，很好地说明了我们在TAVR方面走了多远，但更多的是什么可以做而不是应该做什么的的一个极端例子。然而，10年前没有人会预料到会发生此类事件。”

埃文斯顿医院（美国伊利诺伊州埃文斯通）的医学博士Ted Feldman对此表示同意，并在接受电话采访时告诉TCTMD，这个病例说明了TAVR的快速简化，就好像PCI在多年来的“跨越式发展”。“一代以前，如果你告诉家人，某人患有STEMI，在PCI后一切都很好，可能明天就可回家，他们会怀疑。”他说，“我们只是处在TAVR同样的大转变的开始。”

Feldman医生指出，FDA最近批准了SAPIEN 3球囊扩张瓣膜（Edwards Lifesciences）和可重新定位的Evolut R自扩张装置（Medtronic），这有可能进一步实现更早的出院，因为越来越多的患者获得了“完美的股动脉途径结果。”不过，他提醒说，这个病例“处于趋势的前沿，大多数临床医生都不会为他们的TAVR患者考虑这种做法”。

在第五天开始跳舞

GéNéReux医生和同事们承认，当日出院具有挑战性，但他们说，严格的原则可能有助于确定哪些患者可在当天出院。这些原则包括没有主要的并发症等手术因素、包括认知和行为能力在内的患者特有因素，以及家里的足够支持、离医疗中心近和能在下一天接受电话随访的能力等环境因素。

Généreux医生接受TCTMD电话采访时说，“在手术前我并没有考虑”让患者在当天出院回家。他还说，在他所在的医疗中心，大约有三分之一的TAVR患者在第二天出院回家，只要在隔夜观察期间无并发症即可，其余患者通常在48小时内出院。

Généreux医生说，“这位患者很年轻，也很活跃，肯定是不寻常的。”他解释说，该患者是他当天的第一个病例。“中午我去看他时，他正坐在床上吃午饭，问我晚上他能否回家。”

Généreux医生说，他权衡了“他有没有并发症和他想回家”的事实与可能的风险。“下午晚些时候，他在走廊上走动，跟我开玩笑，并答应我要遵从医嘱，所以我同意他出院。”

Généreux医生承认，在患者回家后，他有一点不安，并第二天一早就核查他的状态。“绝对没有出血的问题，什么没有。”他说，“他后来告诉我，他第5天就去跳排舞了。”

报销难题

Herrmann医生指出，美国的平均住院时长已从TAVR初期的7-10天降至近年来的5-7天，在最有经验的医疗中心，有中度风险的患者经常在治疗后2天或3天回家。

但不像施行该当日出院TAVR病例的加拿大，美国的医保报销规则更严格，会对让患者提前回家的做法课以财务处罚。Herrmann医生提到了“反常往返惩罚”，医疗保险将据此停发与手术有关的家庭医疗保健需求的付费。

“所以虽然在第一天让患者回家，并在第二、三天派一名护士前去检查情况是行得通的，但与让患者住院到第三天相比，你实际遭受了金钱损失。”他说，“并不是说，这应该是我们做出这些决定的标准，但这确实是一个医院要考查的问题。”然而，Herrmann医生说，这些计算方法可能会很快会改变，因为几何平均住院时长长度预计将下降，因此处罚将减少。

他还说，总体上，缩短住院时间和预测谁可以安全地早点回家是TAVR领域的一个努力目标。在最近的一篇论文中，Herrmann医生和同事们描述了两家机构如何利用一个快速方案确定了一个经股动脉TAVR患者亚组——平均年龄85岁，他们的ICU停留时间和术后住院时长大大降低，直接费用降低了大约10000美元，而护理水准没有下降。

浏览医疗保险制度和处罚显然很棘手，皮德蒙特心脏研究所（美国佐治亚州亚特兰大）的医学博士、公共卫生硕士Christopher U. Meduri和 Centre Hospitalier de l’Université de Montréal（加拿大蒙特利尔）的医学博士Brian J. Potter开发了一个免费的应用程序，目的是让该过程变得更加容易。这个应用程序叫Post-TAVR，它有助于临床医生根据医疗保险报销制度，计算美国患者的最佳住院天数。

几个未知数

除了报销之外，TAVR患者的当日出院“是一个复杂的问题，不是纯粹的医学问题。”Herrmann医生说，

“我们都认识到，当你住院时长超过必要的长度时，就不好了，在患者可以回家时就他回家，这才是可行的。但我们需要肯定，在当日这样做时，风险不会多于益处。”他说。例如，在当天出院的TAVR患者的出血风险数据就不存在。

“如果出血的风险是十分之一（这很可能是对的），我不认为我们会让太多的患者回家。”他说，“同样，我们会感到放心，房室传导阻滞是如此罕见，它不能前24到48个小时内发生在？那么再入院率呢？”

Hermann医生还说，在TAVR后数天内，药物滴定是常见的。“我们让患者回家时带的是他们入院时带的药物，或者我们认为他们将需要什么？对于我们估计错误的患者，再入院率会是多大？”

Hermann医生称，此外，让TAVR患者当天回家仅有当病例是手术员的第一个病例时，才可行，正如本病例一样。否则，在当天就没有足够的时间来进行观察。

为什么要那么匆忙？

圣路加的美国中部心脏研究所（美国密苏里州堪萨斯市）的医学博士David J. Cohen还说，尽管那个晚上让患者在自己的床上而不是医院住很好，“我的经验是，大多数接受TAVR的患者不认为呆在医院1天或2天很不便，他们已不是需要赶回家照顾孩子或什么的年龄。”

Cohen医生承认，手术员的更丰富的经验、改进的技术和更低风险的患者是让患者早出院的驱动因素。他还说，他所在的机构的几个患者第二天回家，其中包括一个植入了CoreValve的患者。他说，虽然他不知道用CoreValve完成的当日出院病例，但如果患者已经有了一个心脏起搏器，这在理论上是可能的。

但Herrmann医生质疑当日出院的动力。他最后说，TAVR领域有那么多事情要努力改善，“朝[这个方向]努力，我觉得没必要。”

Généreux医生说，他理解这类批评，并认为，应谨慎采取当日出院的做法。

“我觉得对这一个患者是合适的，自此以后我没有再这样做过。这是多个因素的完美结合：患者愿意回家，没有并发症的完美结果，和完美的时机（因为他是第一个病例，有10个小时的观察时间）。

他总结说：“说了这些后，我预计我将对其这样做的患者不会超过1%。我肯定不会牺牲一个患者的安全来证明一个概念。”

来源：
Genereux P, Demers P, Poulin F. Same day discharge after transcatheter aortic valve replacement: are we there yet?Cath Cardiovasc Interv.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

  • Genereux医生反应，他接收Edwards Lifesciences的演讲费用。
  • Feldman医生反映，他接收Abbott Vascular、Boston Scientific和Edwards Lifesciences的咨询费和捐赠。
  • Hermann医生反应，他接受了多个TAVR设备制造商向其机构提供的研究经费，并担任Edwards Lifesciences的顾问。
  • Cohen反映，他接收过多家装置和制药公司的研究支持，以及AstraZeneca的演讲费。

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