导管室并发症：新的分析精准确定了 ACS 患者术中血栓事件的事件率及风险

2 项比伐卢定对比肝素的试验汇总数据揭示了 STEMI 和非 ST 段抬高急性冠脉综合征情形下术中血栓事件的情况。分析还特别讨论了这一复合终点所包含的何种组成事件发生率最高，患者的结局又是如何。

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Jeffrey Wessler, MD 和同事们在先行在线发表的《美国心脏病学会杂志—心血管介入》中，将术内血栓事件 (IPTE) 定义为新发血栓或血栓恶化、急性冠脉闭塞、远端栓塞、无复流/血流慢以及 PCI 期间的支架血栓。 

Wessler 对 TCTMD 表示称：“IPTE 频繁发生，因高危 ACS 而接受 PCI 治疗的患者中每 13 人就有一人发生。”作者说道，更好地了解何种事件容易发生，也许有助于探寻减轻其影响的方法。

同属于哥大的高级研究员 Ajay J. Kirtane, MD, SM 承认，大多数术者早已清楚地认识到 IPTE 对于导管室而言是噩耗般的存在。

他告诉 TCTMD：“每个介入科医生都能立刻判断出是否发生了这种事件...一旦发生，情况会很糟糕。使用复合终点时，很难弄清楚具体是其中哪一项组分与临床结局相关性更强或者意义更大。”

他补充道，幸运的是，单个组成事件非常罕见，正因如此，研究人员才将 HORIZONS-AMI 和 ACUITY 试验的数据集合并在一起。这两项研究分别在治疗 STEMI 和 NSTE-ACS 的 PCI 的情境下测试了涉及比伐卢定、肝素或糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂 (GPI) 的治疗策略。合并数据集中 6,951 例患者的 IPTE 事件整体发生率为 7.7%：STEMI 患者为 12.2%，NSTE-ACS 患者为 3.5%。

与未发生 IPTE 的患者相比，IPTE 的发生与 30 天 MACE 翻倍和死亡率增至 3 倍相关联。再梗死、支架血栓以及非冠状动脉搭桥术出血率也显著升高。Kirtane 认为，应当关注后面这些数字，因为他们揭示了介入科医生的实践模式是在 PCI 期间遇到支架血栓，然后逐步加强药物治疗，并且需要更多的时间来完成手术，而这些做法又使得出血风险有所增加。

英国利物浦心胸医院的 Rod Stables, MD 在电子邮件中评价该研究时指出，这个结论反过来也是成立的：“如果首次事件是出血，随后缺血事件风险就会增加”，原因是低血压和血流量低；停用抗血小板药物导致支架血栓风险增加；或输血使血栓 MACE 风险增加。

最常见的 IPTE

最常见的 IPTE 配型为无复流/血流慢，占 IPTE 的半数以上 (58%)。接下来是新发血栓/血栓恶化 (35%)、远端栓塞 (35%)、急性冠脉闭塞 (20%) 和术内支架血栓 (9.5%)。值得注意的是，同一例患者容易发生一次以上的 IPTE，其中有 23% 的患者发生至少 2 项组成事件，而 20% 的患者发生超过 2 种 IPTE。

重要的是，IPTE 的所有单个组件均与死亡、重大出血和 30 天 MACE 独立相关。其中，发生在手术期间的支架血栓的关联最为紧密。

IPTE 后三十天结局：整体及各组分

减轻风险

这些研究发现应能够促使术者寻找最佳的治疗方案，用以规避这些事件。据 Kirtane 表示，目前的证据基础支持在这种情况下 GPI 能够发挥作用，而最新证据表明坎格雷洛有效。他说：“但与此同时，你需要确保能够安全用药，你越加强抗血栓治疗，患者的出血风险越高。”

事实上，研究人员对 IPTE 与研究药物的关系进行的分析表明，虽然被随机分配到比伐卢定加 GPI 组或肝素组的患者在 IPTE 发生率方面无差异，但是被分配到单纯比伐卢定组的患者中 IPTE 例数更多，而随机分配到 GPI 组的患者中 IPTE 例数更少。

Stables 评论道：“这是一次有益的研究，我认为，它在一定程度设想了 STEMI PCI 接下来要面临的重大问题。也即，我们应如何实时去认知进展不理想的病例，如何最大限度去锁定可能会发生不良事件的患者？这一认知可能会成为应用其他有针对性疗法的序幕。”

Stables 继续说道，目前，STEMI 的直接 PCI“稍有点公式化，每位患者都得到最基本的治疗，接下来我们就只是观察他们的进展如何。迄今为止的研究已经有点缺乏想象力了；我们在要求未经选择的普遍适用性的试验中对 GPI 之类的药物或者血栓切除术这样的技术进行测试。这意味着 1 组的使用效率为 100%，而另外一组为 0%。”

相反，Stables 告诉 TCTMD，“我们需要对一系列‘其他’治疗方案更有选择性”，包括使用 GPI、口服或静脉注射 P2Y12 抑制剂、血管舒张药、冠状静脉窦球囊反搏和球囊泵，并考虑将推迟支架置入术作为尽量减少术内并发症的手段之一，Berry和同事在 DEFER-STEMI 试验中曾经探讨过这一治疗策略。 

德克萨斯州休斯敦卫理公会德贝基心血管中心的 Neal S. Kleiman, MD 在随后的评论中列举了 Stables 也提到过的许多被导管室用于降低 IPTE 风险的策略。他指出，一些新的药物靶点也开始涌现，包括负责调节血小板粘附的血小板受体糖蛋白 Ib/V/IX 和胶原蛋白的主要血小板受体糖蛋白 VI，加上“一系列新发现的血小板信号通路靶点，他们处于早先发现的受体的下游。”

Kleiman 强调道，所有这些方案必须先经受所有抗血小板药物的考验，还要在出血过多的风险和减少缺血事件之间进行权衡。

Kleiman 写道，这并不是说预防 IPTE 的目标不值得，而是说：从 Wessler 等人分析中的数字来推断美国的 PCI 数量，每年会发生近 29,000 例。“保守计算归因危险度百分比显示，如果杜绝了 IPTE，那么能够预防发生在 30 天以内的 48% 的 MACE、70% 的死亡和 62.5% 的支架血栓。”

他总结道：“着眼于本研究论文中建议的目标群体可以促进进一步优化 PCI，因为这使可能伴有更高出血风险的新疗法有发挥作用的空间，否则需要消耗更多资源来开发适用于最高危患者的疗法。”

注意：本研究的几位合著者均为美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

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来源：
1.Wessler JD, Généreux P, Mehran R, et al.Which intraprocedural thrombotic events impact clinical outcomes following percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes?A pooled analysis of the HORIZONS-AMI and ACUITY trials.J Am Coll Cardiol Interv. 2016;Epub ahead of print.
2.What happens in the cath lab stays in the cath lab or does it?Intraprocedural thrombotic events in patients with acute coronary syndromes [editorial].J Am Coll Cardiol Interv. 2016;Epub ahead of print.

披露：

• Kirtane 自述获得 Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Eli Lilly、Medtronic、St. Jude Medical 和 Vascular Dynamics 提供给哥伦比亚大学的机构研究经费。
• Kleiman 自述其担任 Medicure 的顾问。
• Stables 自述获得 AstraZeneca 和 The Medicines Company 的研究经费以及 AstraZeneca 的演讲费

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