登记处数据显示，对经股动脉TAVR采取开放外科途径时并发症发生率低

根据先于在《美国心脏病学杂志》刊登而于2015年8月17日在线发布的一项研究，对于有中等风险的患者，开放式手术可以定期用于经股动脉TAVR，在不会导致较高的血管或出血并发症发生率。该策略可能对有高出血风险的患者有利。

蒙彼利埃大学医院（法国蒙彼利埃）的医学博士Florence Leclercq和同事们分析了396名连续患者（中位年龄85岁；女性占55%）的数据，这些患者于2010年1月至2014年2月在其医疗中心接受了采用开放手术途径的经股动脉TAVR。平均Logistic EuroSCORE为15.2%。

所有手术均有先导手术球囊主动脉瓣成形术，并且在全身麻醉下，使用16-至20-Fr鞘系统完成。大多数（73.2%）患者接受了Sapien XT球囊扩张瓣膜（Edwards Lifesciences），其余接受了自扩张的CoreValve（Medtronic）。中位手术长度为68分钟，其中包括13分钟开放手术通路。

按照瓣膜学术研究联盟(VARC)-2条件的定义，30天时的严重和轻微血管并发症发生率分别为2.3%和4%。2.3%的患者需要以外科手术或经皮方式控制并发症。

严重血管并发症包括5例夹层、2例血肿、1例假性动脉瘤和1例胸主动脉夹层。轻微并发症包13例括血肿和瘘、夹层和股动脉血栓形成各1例。

7名患者出现被认为是与外科手术方法相关的进入部位非血管并发症——血肿感染1例，淋巴囊肿、淋巴瘘和疤痕各2例。

根据出血学术研究联盟（BARC）的定义，4.6%的患者发生危及生命的出血或大出血，3.3%的患者发生轻微出血。13.7%的患者需要输血，但其中81.5%的人只需要一个单位的红细胞。

平均住院时间为5天，但有血管并发症的患者的住院时间更长（7天；P < 0.001）。

30天和1年时的死亡率与血管并发症无关。输血需要与1个月的死亡率（P =0.7）无关，但与1年死亡率相关（P=0.02）。在多变量分析中，血管并发症只有糖尿病（OR 2.5；95% CI 1.1-6.1）和慢性肾功能衰竭（OR 3；95% CI 1.0-9.0）这两个预测因素。

更好地控制并发症？

早期的TAVR研究采用第一代装置，且没有使用标准定义，其报道的血管并发症发生率范围是从8%到31%。Leclercq医生和同事们指出，采用了改良VARC-2条件的更近的研究表明，这些发生率已经降低，因为较新的装置和更小的传输系统已经开发出来，患者筛查得以改善，手术员经验增加。然而，TAVR后的严重血管并发症仍然比较常见。

研究人员报告说，在一些医疗中心，已经采用了完全经皮途径，但在许多医院，仍然在使用开放手术方法。关于哪一种方法更好的争论还会继续进行，但至少有1项最近的研究表明，在采用这2种策略时，血管并发症的风险相似。

“人们认为[开放手术]方法可能具有更强的预测能力，在不良事件过程中可提供更直接的控制”。作者们写道，“相反，人们认为[经皮方法]是微创性的，在使用更小直径鞘的情况下尤其如此，并且在一些研究中其术后住院时间比外科手术途径明显缩短。”

Leclercq医生和同事们指出，开放式外科途径的专用可能导致了此中观察到的低并发症发生率，原因有多种。他们说，这种技术对血管外科医生来说很简单，可以做得比较快，可让你选择最佳的动脉插管术位置，从而降低切开风险。

此外，当发生血管并发症时，“可以比经皮方法更容易、更快速地进行控制和修复，而预后可能更好。”他们说，“在我们的研究中观察到大出血发生率很低，可能是因为更好地控制了[血管并发症]的结果。”

作者们说，在住院天数方面，也没有费用的增加，因为通过开放手术途径行股动脉TAVR的患者能够术后当天站起来，这与接受完全经皮途径介入的患者相似。他们指出，“我们研究中的平均住院时间（5天）与最近的报告相比有优势。”

Leclercq医生在一封电子邮件中告诉TCTMD，随着更多的医疗中心开始使用一种“极简主义”TAVR策略，甚至可以采取开放式外科手术途径。上述策略采取局部麻醉，患者提前出院，特别是对于有高出血风险的患者，如妇女和有极端身体质量指数的患者。

有优越性的说法没有根据

在目前的研究中观察到的血管并发症率低并不能使得开放式手术途径比完全经皮途径优越的说法成立，“因为缺少对照组，也没有已知可驱动血管并发症风险的关键手术协变量，如鞘外径与最小动脉直径比等。”宾夕法尼亚大学医院（美国宾夕法尼亚大学费城）的医学博士Jay S. Giri在一封电子邮件中告诉TCTMD。此外，施行手术的手术员经验丰富。

“我们有理由相信，在经历小心的血管通路规划的患者中，使用当代小体形TAVR传送系统，可以预期广泛的高手术量手术员都能产生相似的结果，这与通路方法无关。”他说。

Giri医生指出，其他的研究表明，开放手术和经皮方法之间的血管并发症发生率并无差别，虽然后者一直与较短的住院时间有联系。

哥伦比亚大学医学中心（美国纽约州）的医学博士Isaac George说，经皮方法有许多其他好处。

“它不需要可延长住院时间（在本研究中明显）的过多镇痛。”他在电子邮件中告诉TCTMD，“它可以让患者更早开始活动，而没有伤口破裂之忧。伤口感染的风险显著降低。患者更愿意没有切口。最后，通过完成血管造影，可在完成之前评估血管受伤，[该过程]如果完成得好，可在很大程度上减轻严重血管问题。”

George医生承认，在这项研究中所看到的并发症率低于原始PARTNER数据中的发生率，但说这种差异是最有可能是因为鞘缩小了，而不是开放式手术方法。

“一个开放的切口是一种不必要和过时的做法。”他总结道，“一些未在本文中得到完全证实的益处是可疑的，并且遗憾的是，本文对执业医师没有提供任何有用的信息，反映的依然是5至8年前的TAVR做法，那时大于20 Fr的更大鞘尺寸很常见。”

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来源：
Leclercq F, Akodad M, Macia J-C, et al.Vascular complications and bleeding after transfemoral transcatheter aortic valve implantation performed through open surgical access.Am J Cardiol.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• George医生和Leclercq医生反映，无相关利益冲突。
• Giri医生反映，他是St. Jude Medical的PORTICO试验的驻地首席研究员，且是Edwards Lifesciences的多个Sapien瓣膜的驻地副研究员 .

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